Izhodišča za izboljševanje kakovosti in varnosti v zdravstveni negi pred. mag. MARIJA ZRIM, dipl.m.s marija.zrim@siol.net

Kakovost?

Kako prepoznamo kakovost ? Otipamo, okusimo, vohamo, pogledamo, občutimo,… Ali nas naši občutki varajo – subjektivna ocena Verjamemo tistemu kar lahko izmerimo, kar je dokazljivo in kar potrdijo naši občutki. Kakovost proizvodov (se da izmeriti) Kakovost uporabnikov storitev (zadovoljstvo)

Nacionalni dokumenti o kakovosti Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu (Robida, 2006, 2010,). Uvajanje izboljšav kakovosti v bolnišnice” (Robida, 2006). ….nacionalna strategija (Marušič, 2010). Zakon o pacientovih pravicah, kjer je zapisana osnovna pacientova pravica, da ima vsak pacient pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe (Ministrstvo za zdravje, 2008).

Naloge MZ v zvezi s kakovostjo Pripravlja priporočila, strategije, določa obvezne kazalnike kakovosti, jih zbira, pripravlja poročila,… MZ pa še NI natančno umestilo sistema kakovosti v pravne akte (tako so zgolj priporočila,smernice, ki jih zdravstvene ustanove izvajajo po svoje ).

Nacionalna strategija za kakovost in varnost v zdravstvu je: nabor orodij, ki vodstvu organizacije pomaga pri vodenju in organiziranju dela.

Zakaj jo rabimo? Je povratna informacija glede tega, kako uporabniki zaznavajo storitve in povratna informacija izvajalcem koliko odstopajo od sprejetih meril (standardov, kazalnikov kakovosti,…) Izvajalci namreč po navadi vidijo storitev iz drugega vidika kot uporabniki. Zanje pomeni kakovost doseganje določenih standardov in kriterijev. Uporabniki pa kakovost zaznavajo subjektivno, glede na to, kakšne so njihove potrebe in pričakovanja. Uporabniki storitev ne vrednotijo le po rezultatih, ampak tudi glede na samo izvedbo, na primer odnos zaposlenih.

Kdo je odgovoren za kakovost? Enakovredno morajo biti vključeni vsi strateško pomembni partnerji v zdravstvu: pacienti, izvajalci, vlada in plačniki Za kakovost v bolnišnicah in v drugih zdravstvenih zavodih je odgovoren direktor. Še tako dobro orodje ne more nadomestiti mojstra. Slab mojster z odličnim orodjem ne doseže pričakovanih rezultatov. Neposredni izvajalci oz. medicinsko osebje so ključni za uspeh izboljševanja kakovosti.

Metode in orodja za zagotavljanje kakovosti Dokumentirani opisi postopkov (standardi, navodila, protokoli, klinične poti,algoritmi) Redna strokovna presoja, ki zagotavlja, da se praksa izvaja v skladu s predpisanimi standardi. Ugotavljanje zadovoljstva pacientov in zaposlenih in primerjalne študije, (ankete, uporaba benchmarkinga med primerljivimi organizacijami). Znanstveno-raziskovalno delo na področju stroke,kakovosti in varnosti.

STANDARDI KAKOVOSTI Namenjeni so za: povečanje varnosti uporabnikov storitev, izvajalcev, zadovoljevanje čim večje stopnje pričakovanj uporabnikov, zagotavljanje nekakšnega enotnega komunikacijskega medija – jezika med izvajalci in uporabniki, določanje natančnih meril kriterijev, ki poenostavijo ocenjevanje, zagotavljanje skladnosti materialov procesov, izdelkov in storitev z zahtevami standarda.

Standard kakovosti in strokovni standard Standard kakovosti je priporočilo, ki ga odobri priznani organ (zunanji) in določa pravila, smernice ali značilnosti za dejavnosti in njihove rezultate (Robida, 2006). Standard v zdravstveni negi je profesionalno dogovorjena raven intervencij in enot ZN,z njim skušamo doseči čim večjo strokovnost in enotnost ZN. Je želena in dosegljiva stopnja ZN primerljiva z dejansko izvedenim delom (Filej 2000).

Katere standarde poznamo Standarde vodenja kakovosti, Standarde za živila in varnost hrane, Standarde za zaščito potrošnikov, Standardi za športna orodja, naprave in rekvizite, Standardi za zagotavjanje kakovosti v karierni orientaciji, Različne strokovne standarde ,...

Najpogostejši standardi kakovosti v zdravstvu ISO standardi 9001:2000 Model odličnosti EFQM Joint Commission International AACI Mednarodna akreditacija DNV za bolnišnice Model celovitega obvladovanja kakovosti – TQM SIQ - celovite rešitve v zdravstvu, SERVQUAL … Akreditacija je proces, v katerem običajno nevladna organizacija, ki je ločena od zdravstvene ustanove oceni zdravstveno ustanovo, da bi ugotovila, ali ta izpolnjuje sklop zahtev (standardov) za izboljšanje varnosti in kakovosti oskrbe. Akreditacija je običajno prostovoljna.

Kateri so dobro oblikovani standardi Tisti, ki so razumljivi. Dosegljivi. Merljivi z merami kakovosti, količine, časa, prostora. Upoštevajo soodvisnost vseh temeljnih dimenzij kakovosti. Vključujejo in upoštevajo vse resurse .

Kdaj so standardi neučinkoviti? Kadar so na papir prepisana teorija iz učbenikov in v praksi ne izvedljiva stvar! S standardi ne opisujemo niti povprečne, niti idealne ZN, pač pa tisto, ki je po strokovnih in znanstvenih dognanjih trenutno izvedljiva z razpoložljivimi sredstvi.

Namen standardiziranja v ZN Višja kakovost ZN, Enotno izvajanje opravil v ZN v zavodu ali celo širše, Enotna podlaga za učenje in delo z dijaki ter študenti, Pomoč pri ustrezni kadrovski sestavi, primerjava med dejanskim stanjem in normativi, Delitev dela med različnimi izvajalci v ZN, So pripomoček v načrtovanju PZN, Omogočajo vpogled v delo ZN vsem drugim članom zdravstvenega tima, S standardi se definirajo odgovornosti in kompetence v ZN, Omogočajo objektivne kriterije za spremljanje izvajanja ZN, Omogočajo vpogled po potrebah po kadrih, izobraževanju kadra …..

Kakšni morajo biti standardi Veljavni (vedno znova ažurirani s strani stroke), Specifični glede na ožje strokovno področje, Jasni in razumljivi vsem izvajalcem, Vsebovati morajo kriterije, Standardi v ZN so napisani po modelu RUMBA.

RUMBA R-Relevantni M- merljivi U- Razumljivi A- Dosegljivi, izvedljivi

Vrste standardov STANDARD STRUKTURE opisujejo vire za kakovostno izvajanje zdravstvene nege ( kdo, kje , s čim). STANDARD PROCESA s kriteriji opiše, katere akcije je potrebno izvesti (kaj, kako pogosto in kdaj). STANDARDI IZIDA opredelijo pričakovane rezultate ali izide. V kriterijih standardov izida zapišemo, kakšen izid pričakujemo in kdaj ter kako ga prepoznamo. Moravske Toplice 11.7.201911.7.2019

Moravske Toplice 11.7.201911.7.2019

Kako ocenjujemo kakovost dela v zdravstvu Najbolj uporabljan način je s kazalniki kakovosti. Ni potrebno, da je kazalnikov veliko. Dobri kazalniki kakovosti so lahko zelo enostavni, pa vendar dobro opredeljujejo kakovost dela.

Kazalniki kakovosti so lahko splošni kazalniki kakovosti zdravstvene oskrbe, ki se uporabljajo za posameznega uporabnika za katerokoli zdravstveno stanje, kot so npr. nacionalni splošni standardi zdravstvene oskrbe v bolnišnicah, klinični specifični kazalniki kakovosti so kazalniki vezani na specifično klinično stanje ali funkcijo (npr.pojav ponovnih hospitalizacij zaradi infekta v kirurški rani), kazalniki procesov kažejo, ali delujejo skladno z določenim procesom – v procesu se določi kritične kontrolne točke, kjer se izvaja meritev ali zbiranje podatkov ( št.hemoliz pri odvzemu krvi,…), kazalniki izidov pomenijo spremembo bolnikovega sedanjega ali bodočega zdravstvenega stanja, ki se ga lahko pripiše zdravstveni oskrbi, ki jo je prejel ( št.i ntahospitalnih infektov, št.inficiranih TEP,…)(Rems, 2008).

Leta 2006 podpisan splošni dogovor med izvajalci zdravstvenih storitev, MZ in ZZZS . Opredeljeni so kazalniki kakovosti (6 kazalnikov kakovosti, dopolnjen 2011- 73 kazalnikov) Izdelana so vprašanja, ki opredeljujejo kazalnike. Sistem zbiranja in pošiljanja podatkov. Sistem preverjanja in analiziranja podatkov. Sistem obveščanja in dajanja povratnih informacij. Kazalniki so po večini taki, da dobro razmejijo rezultate posameznih oddelkov ali posameznih zdravnikov. Rezultati so na voljo takoj po preteku leta (Pajntar, 2009).

Kazalnike kakovosti, ki jih spremljamo število padcev s postelje na 1000 oskrbovalnih dni, število preležanin, nastalih v bolnišnici, na 1000 hospitaliziranih bolnikov, čakalna doba za računalniško tomografijo, čakanje na odpust: dnevi, ko bolniki, ki so končali zdravljenje v akutni bolnišnici, čakajo na odpust, delež nenačrtovanega sprejema v isto bolnišnico v 7. dneh po odpustu zaradi iste ali pa podobne diagnoze, bolnišnične okužbe. Seveda si lahko posamezna ustanova določi kazalnik kakovosti izven te vsebine.

Kazalniki morajo biti Jasni- vsakdo jih lahko razume. Primerljivi- uporabljajo definicijo,števec in imenovalec. Verodostojni in veljavni- osnovani na sprejemljivih izkušnjah in znanstvenih dokazih. Merljivi. Realistični, po njih se ravnamo, ko jih uporabljamo.

Načela, ki jih moramo upoštevati pri oblikovanju kazalnikov so: kazalnik moramo definirati (če ga ne definiramo, ne vemo, katere podatke moramo zbirati), npr. Nacionalno spremljanje bolnišnične porabe protimikrobnih zdravil, Poškodbe z ostrimi predmeti (osebje), Trajanje bivanja v bolnišnici,… določiti moramo, katere podatke bomo zbirali in koliko časa jih bomo zbirali, kako so podatki dosegljivi in način zbiranja podatkov, kakovost podatkov moramo preverjati, določiti moramo metode merjenja, kazalnik mora omogočiti oceno prek določenega časa, določene situacije ali dogodka, kazalnik mora imeti števec in imenovalec osnovan na podatkih, ki se sistematično zbirajo in analizirajo. Števec opiše tisto, kar štejemo, imenovalec pa populacijo, na katero se števec nanaša,

Klinična pot je orodje, ki opredeljuje na dokazih podprti medicini in krajevni organizaciji standarden načrt več disciplinske zdravstvene obravnave. Omogoča: sledenje odklonov od standardnega postopka, ohranja utemeljeno avtonomnost, odločitev, poenoti klinično prakso, nenehno izboljšuje kakovost zdravstvene obravnave, pospešuje timsko delo.

Klinična pot je upravljanje zdravstvene prakse- standardiziran proces zdravljenja Klinično pot mora sprejeti celoten tim,saj so dela, naloge in odgovornosti porazdeljene glede na kompetence in področje dela. Gre za sistemski pristop, ki zahteva stalno izobraževanje, timsko delo in razvijanje stroke v smeri kakovostne in varne zdravstvene obravnave.

OPISI POSTOPKOV Protokol je skupina pravil, dogovorov ali postopkov, ki se uporabljajo v različnih okoliščinah. Izraz se lahko nanaša na različna področja Protokola fizičnega oviranja pacientov v bolnišnicah ( ZZ) Protokol vodenja bolnikov z osteoporozo ( DBZOS) Protokol sprejema poslovnih partnerjev ,…

ALGORITEM Je navodilo, s katerim rešujemo določen problem. Je končno zaporedje ukazov, s katerimi, če jim sledimo v določenem vrstnem redu, opravimo nalogo. Npr: - algoritem TPO - algoritem za uporabo AED - algoritem za TELEKAP

NOTRANJE PRESOJE V ZDRAVSTVENI NEGI- NEGOVALNE VIZITE Redni strokovni nadzor So napovedane ali nenapovedane Izvajajo jih pomočnica direktorja za področje zdravstvene nege, glavne medicinske sestre oddelkov, koordinator za kakovost ali izvajalci zdravstvene nege, ki jih pooblasti pomočnica direktorja za področje zdravstvene nege.

NOTRANJE PRESOJE V ZDRAVSTVENI NEGI Proces notranje presoje zajema: 1. planiranje, 2. priprava na izvedbo, 3. izvedba presoje, 4. poročanje o ugotovitvah, 5. določanje ukrepov, 6. izvedba ukrepov, 7. preverjanje izvedenih ukrepov, 8. zaključno poročanje.

NOTRANJE PRESOJE V ZDRAVSTVENI NEGI I. Urejenost pacientove okolice in bolniške sobe ter pripomočkov za ZN II. Osebna higiena pacienta, varnost pacienta, varnost zaposlenih III. Dokumentacija, posegi in postopki v zdravstveni negi IV. Ravnanje z zdravili, shranjevanje, priprava, aplikacija in dokumentiranje V. Kakovost, ravnanje s človeškimi viri  

ZN osredotočena na pacienta ZN je usmerjena k človeku, predvsem k pacientu. Pri profesionalnem udejstvovanju medicinska sestra upošteva pacientovo individualnost in tudi njegovo širše socialno okolje, pacientove pravice, mu daje možnost izbire in odločitve,pacientu zagotavlja psihično in fizično ugodje ter ga celostno in kontinuirano obravnava. Govorimo o usmerjenosti k pacientu, ki je hkrati tudi ključno načelo kakovosti ZN.

Bistvo KPUZN Odmik od tradicionalne ZN. Trije koncepti, ki jo opredeljujejo so : vključenost pacienta v proces ZN, sodelovanje pacienta v PZN, vzpostavitev partnerskega odnosa s pacientom.

Koncept vključenosti pacienta v proces ZN 1. Odnos mora obstajati. 2. Znati vzpostaviti na osnovi njegove fizične in intelektualne sposobnosti. 3. Medicinska sestra se mora odreči delu moči in nadzora. 4. Znati prilagoditi oklščinam pacienta.

Moravske Toplice 11.7.201911.7.2019

OSREDOTOČENOST NA PACIENTA osredotočenost na pacienta ni samo sočuten pristop k pacientu, ampak pomeni preoblikovanje zdravstvene prakse in sistema za optimalni razvoj partnerstva med zdravstvenimi delavci, pacienti in njihovimi svojci, pacienta razumemo kot celovito osebnost, poskrbimo tudi za preventivne ukrepe in promocijo zdravja, pomembno je, da je pacient razumel prejete informacije (Robida, 2009). “Pacient je kralj!”

Kako pomembna je komunikacija v zdravstvu? Pacienta je potrebno obravnavati celostno!?

Kako pomembna je komunikacija v zdravstvu? Topel odnos med zdravnikom (MS) in pacientom razbremeni. Dobra komunikacija koristi tudi zdravniku! Zdravnik laže pridobi anamnezo. Bolnik mu zaupa in sledi navodilom. Bolnik bolje okreva, saj ni obremenjen. Zdravnik se z dobrim odnosom psihično razbremeni. Bolniki, ki imajo izkušnje z dobro komunikacijo, lažje prenesejo zmote. Dobra komunikacija zmanjša število pritožb!

Aktivni in pasivni bolniki Sodobni bolnik želi biti aktiven. Pasivni bolniki so bolj zaželjeni. (So bolj vodljivi in ne ugovarjajo.)

Aktivni in pasivni bolniki   Aktivni bolnik v konservativni obravnavi: Bolnik: “Oprostite, gospod doktor, toda bral sem ...” Zdravnik: “Ste vi študirali medicino ali jaz ?! “ Porodnica: “Gospod doktor, ampak želela bi vstati, ker me zelo boli in menda je to med porodom priporočljivo.” Zdravnik: “Tukaj sem jaz zato, da vam povem, kaj boste naredili!” Naši primeri iz prakse… ??

Kako dolgo ostati potrpežljiv? MS-zagovornica pacienta!

Pravočasna komunikacija

Biti partner v svoji lastni obravnavi je bolnikova pravica, hkrati pa dolžnost, zato jo moramo zdravstveni delavci sprejeti in začeti delovati kot partnerji. Moravske Toplice 11.7.201911.7.2019

Ne se bati kakovosti, kajti kakovost ni odkrivanje napak, da bi vas kaznovali ali žugali na vas…………… ……….Ampak je odkrivanje napak, spremljanje odklonov, nadziranje prakse, da bi izboljšali prakso, odnos, da bi odpravili napake, uresničili pričakovanja,…. Moravske Toplice 11.7.201911.7.2019

nismo nič boljši, temveč k večjemu tako dobri kot le ta. Če hodimo po poti, ki jo je odkril že nekdo drug nismo naredili nič novega, nismo nič boljši, temveč k večjemu tako dobri kot le ta. Še le takrat, ko prehodimo to pot , jo podaljšamo ali odkrijemo novo pot smo presegli svojega predhodnika.