Kakovostno predpisovanje zdravil – 1. sestanek 2018 Inhalacijski glukokortikoidi, kombinacije inhalacijskih glukokortikoidov in adrenergikov https://nhi.no/sykdommer/barn/lunger-og-luftveier/astma/ https://www.express.co.uk/news/nature/569748/Uk-health-warning-elderly-asthma-air-pollution Kakovostno predpisovanje zdravil – 1. sestanek 2018

ASTMA ali KOPB – kaj je skupnega? Dispneja – neprijeten občutek napora pri dihanju (subjektiven občutek, simptom) Obstrukcija – jo izmerimo s spirometrijo Ista zdravila – a zdravljenje poteka na povsem drugačen način! Lahko soobstajata.

Astma Kronična bolezen dihal Trajno vnetje bronhialne sluznice  zoženje dihalnih poti Prisotnost eozinofilcev, limfocitov Th2, mastocitov… Vnetni mediatorji  preodzivnost dihalnih poti pljuča http://www.bronhitis.rs/bolesti/astma/

Zdravljenje astme PREPREČEVALCI – protivnetna zdravila Glukokortikoidi (največkrat inhalacijski) ali antilevkotrieni REDNO (VSAK DAN) Omalizumab, mepolizumab, resilizumab (biološka) OLAJŠEVALCI – bronhodilatatorji Adrenergični agonisti beta 2, kratkodelujoči PO POTREBI Manj pogosto v uporabi še: teofilin Intermitentna astma, stabilna bolezen, brez poslabšanj Krakodelujoči beta 2 agonist po potrebi

Zdravljenje astme Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2016; 85:693–706. Dostopno na:http://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/viewFile/2470/1981

Stepwise approach to control asthma symptoms and reduce risk Diagnosis Symptom control & risk factors (including lung function) Inhaler technique & adherence Patient preference REVIEW RESPONSE ASSESS ADJUST TREATMENT Symptoms Exacerbations Side-effects Patient satisfaction Lung function Asthma medications Non-pharmacological strategies Treat modifiable risk factors STEP 5 STEP 4 STEP 3 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5* Med/high ICS/LABA Low dose ICS/LABA** Low dose ICS Other controller options Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add low dose OCS As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol# RELIEVER • Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review) • Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety • Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of sensitizers where appropriate • Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler technique and adherence first • Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted • Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations. Ceasing ICS is not advised. REMEMBER TO... SLIT added as an option GINA 2017, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma

Zdravljenje astme IGK Škrgat S, Triller N, Košnik M et al. Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2016; 85:693–706.

Zdravljenje KOPB IGK Škrgat S, Triller N, Košnik M et al. Priporočila za obravnavo bolnika s kronično obstruktivno pljučno boleznijo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2017; 86(1–2):65–75.

Inhalacijski glukokortikoidi (IGK) PREPREČEVALCI Zdravilo izbora za persistentno astmo Razpon odmerkov: od 200-2000μg budezonida ali ekvivalentnih odmerkov druge učinkovine Klinični učinki: Zmanjšanje bronhialne preodzivnosti Preprečevanje poslabšanj

Primerljivost odmerkov IGK Priporočila za obravnavo bolnika z astmo na primarni in specialistični pulmološki ravni v Sloveniji. Zdrav Vestn. 2016; 85:693–706. Dostopno na: http://vestnik.szd.si/index.php/ZdravVest/article/viewFile/2470/1981

Terapevtska skupina IGK – zdravljenje astme V letu 2016: vsaj 1 Rp z IGK je prejelo 37.533 zavarovancev v Sloveniji Vir: ZZZS, Rp./ št. 1/2017, 23. november 2017

Vsa zdravila v TSZ IGK Vir: ZZZS, Rp./ št. 1/2017, 23. november 2017

Odmerjanje majhen odmerek IGK srednji odmerek IGK velik domerek IGK INHALACIJSKI GLUKOKORTIKOIDI V MONOTERAPIJI majhen odmerek IGK srednji odmerek IGK velik domerek IGK budezonid Budelin Novolizer 200 µg 1x1 vdih 2x1 vdih 2x2 vdiha 3x 2 vdiha 4x2 vdiha Budiair 200 µg 3x 2 vdiha vdiha in več Pulmicort Turbuhaler 100 µg Pulmicort Turbuhaler 200 µg Pulmicort Turbuhaler 400 µg 3x2 vdiha in več ciklesonid Alvesco pršilo 1x 80 µg 1x 160 µg ali 2x 80 µg 2x 160 µg 2x 320 in več flutikazon Flixotide Diskus in pršilo do skupnega dnevnega odmerka 250µg do skupnega dnevnega odmerka 500 µg dnevni odmerek > 500 µg mometazon Asmanex Twisthaler do skupnega dnevnega odmerka 200µg do skupnega dnevnega odmerka 400 µg dnevni odmerek > 400 µg Povzeto po: Morgan Tina: Zdravila za zdravljenje astme – praktična uporaba, posebnosti in težave. FarmaPro 21.9.2016

Inhalacijski adrenergiki (simpatikomimetiki oz Inhalacijski adrenergiki (simpatikomimetiki oz. bronhoselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev beta 2) OLAJŠEVALCI Klinični učinek: sprostitev mišic dihalnih poti  bronhodilatacija  lažje dihanje Začetek delovanja takoj (oz. v prvih minutah), trajanje bronhodilatacije tudi več ur Uporabljajo se posamezno ali v kombinacijah z IGK pri astmi ne v rednih razmakih - vedno samo po potrebi

Primer bolnika

Terapevtska skupina adrenergikov in IGK Omejitev predpisovanja: V letu 2016: vsaj 1 Rp z kombinacijo IGK in adrenergika je prejelo 39.765 zavarovancev v Sloveniji Vir: ZZZS, Rp./ št. 1/2017, 23. november 2017

Vsa zdravila v TSZ adrenergik+IGK Vir: ZZZS, Rp./ št. 1/2017, 23. november 2017

Odmerjanje majhen odmerek IGK srednji odmerek IGK velik domerek IGK KOMBINACIJE majhen odmerek IGK srednji odmerek IGK velik domerek IGK beklometazon in formoterol Foster pršilo in Nexthaler 100/6 µg 2x 1 vdih 2x 2 vdiha budezonid in formoterol DuoResp Spiromax 160/4,5 µg 2x1 vdih DuoResp Spiromax 320/9 µg Symbicort Turbuhaler 160/4,5 µg Symbicort Turbuhaler 320/9 µg flutikazon dipropionat in salmeterol Airflusan Forspiro 250/50 µg 500/50 µg Seretide Diskus 100/50 µg Seretide Diskus 250/50 µg Seretide Diskus Seretide pršilo 50/25 µg 2x2 vpiha 125/25 250/25 flutikazonfuroat in vilanterol Relvar Ellipta 92/22 µg 1x1 vdih Relvar Ellipta 184/22 µg Povzeto po: Morgan Tina: Zdravila za zdravljenje astme – praktična uporaba, posebnosti in težave. FarmaPro 21.9.2016

Astma in IGK Večina astmatikov dobro urejena z nizkimi odmerki IGK Po doseženem nadzoru astme je odmerek IGK potrebno zmanjševati (do najmanjšega učinkovitega)  manj NUZ Pogosta napaka: ostajanje na max odmerkih več let Pri urejeni astmi je potrebno intenziteto zdravljenja postopno zmanjšati! IGK: 25%-50% zmanjševanje odmerka vsake 3 mesece oz. hitreje pri sezonski simptomatiki

Astma in dodajanje zdravil Pri vrednotenju učinka zdravljenja (pred dodajanjem zdravil ali ↑odmerka IGK)  vedno najprej preveriti tehniko jemanja in adherenco. Dodajanje agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2: Kratkodelujoči (salbutamol, fenoterol) so bronhodilatatorji prvega izbora Dolgodelujoči (salmaterol, formoterol) se dlje zadržujejo na receptorju Ob stalni stimulaciji se receptor beta desensitizira Dolgodelujoče agoniste beta-2 dodajamo le, če z nizkimi odmerki IGK ne uspemo doseči nadzora astme. Če je astma dobro urejena, bolnik sploh ne potrebuje bronhodilatatorja! Mednarodne smernice za zdravljenje astme GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016. Dostopno na: www.ginasthma.org Avstralske smernice za zdravljenje astme: Australian asthma handbook. Dostop maj 2016: www.asthmahandbook.org.au

Inhalacijski glukokortikoidi farmakokinetika in neželeni učinki

Neželeni učinki SISTEMSKI NUZ LOKALNI NUZ Osteoporoza Hripavost Zastoj rasti pri otrocih Glavkom, katarakta  ob uporabi majhnih in zmernih odmerkov malo verjetni LOKALNI NUZ Hripavost Ustna kandidiaza  preprečujemo z uporabo nastavkov (buč), s spiranjem ust po vsaki aplikaciji

Interakcije z zdravili Terapevtska skupina zdravil Učinkovine, ki zmanjšajo učinek pri omenjeni terapevtski skupini posledice, ukrepi učinkovine, ki povečajo toksičnost oz. NUZ pri omenjeni terapevtski skupini inhalacijski glukokortikoid (IGK) / močni zaviralci presnove citokromov, predvsem ob dolgotrajni (večtedenski) sočasni uporabi: klaritromicin zaviralci proteaz za zdravljenje HIV itrakonazol vorikonazol posakonazol možna huda zavora osi hipotalamus-hipofiza- nadledvična žleza (ob velikih odmerkih IGK).8 Če je možno, zmanjšamo odmerek IGK agonisti adrenergičnih receptorjev beta 2 (bronhodilatatorji) neselektivni zaviralci receptorjev beta karvedilol propranolol sotalol če indikacija dopušča, zamenjajmo za beta 1 selektivni beta zaviralec bronhodilatatorji- antiholinergiki- še posebej ob uporabi velikih odmerkov z inhalacijami sistemski antiholinergiki; biperiden (npr. Akineton®) antiholinergiki za urinsko inkontinenco spazmolitiki (npr. Spasmex®, Buscopan®) antipsihotiki prve generacije antidepresivi urinska retenca, zaprtje, meglen vid, suha usta. Poskušajmo ukiniti ne-nujna zdravila.

Problemi pri vdihovalnikih Adherenca Težave s tehniko vdihovanja Velikokrat je astma opredeljena kot “težka”, v resnici pa gre za nejemanje zdravil Heaney LG, Horne R: Non-adherence in difficult asthma: time to take it seriously. Thorax. 2012 Mar;67(3):268-70

Možni vplivi na slabo adherenco NAMERNO Namerno neprejemanje zdravil zaradi prepričanj o škodljivosti Doživljanje neželenih učinkov ob uporabi zdravila Ne deluje takoj (razlike naj pacient pozna) pogovor s pacientom! NENAMERNO Nerodnost, pozabljivost  poenostavitev režima zdravljenja, namigi glede shranjevanja zdravila na vidnem mestu itd.

Pravilno vdihovanje in napake Pacienta opazujemo pri jemanju zdravila – ne da mu le kažemo ali poslušamo njihov opis Globino vdiha je mogoče vrednotiti le z opazovanjem Pogosta napaka: pred vdihom ni izdiha  posledica prekratek vdih, manjša dostava učinkovine na mesto delovanja Podobna napaka: poudarjen izdih, a pred vstavitvijo vdihovalnika v usta vdahne velik del vdihanega volumna Sanchis J, Gich I, Pedersen S, Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time?, CHEST (2016), doi: 10.1016/j.chest.2016.03.041

Odsotnost poudarjenega izdiha pred jemanjem (glede na tip vdihovalnika) število in delež pacientov z nepopolnim izdihom pršilo (N=233) 82 (32%) Turbuhaler (N=61) 20 (33%) Diskus (N=78) 34 (45%) HandiHaler , Breezhaler (N=65) 30 (46%) Twisthaler (N=19) 8 (42%) Morgan Tina: Zdravila za zdravljenje astme – praktična uporaba, posebnosti in težave. FarmaPro 21.9.2016

Pomembne napake, ki pomembno zmanjšajo odmerek zdravila, dostavljenega v pljuča PRŠILO vsa zdravila RESPIMAT Spiriva VDIHOVALNIKI S SUHIMI PRAŠKI Diskus (Seretide) Ellipta (Relvar, Anoro*) Forspiro (Airflusan) Nexthaler (Foster) Novolizer oz. Genuair (Budelin, Bretaris*) Spiromax (Duoresp) Turbuhaler (Pulmicort, Symbicort,Oxis) Twisthaler (Asmanex) VDIHOVALNIKI S KAPSULAMI Breezhaler (Onbrez, Seebri,Ultibro)* Handihaler (Spiriva)* slaba koordinacija za predpisanih več vdihov ob istem vdihu hkrati večkrat sproži ni globokega vdiha ali vdih skozi nos iz ust ali nosu se pokadi ne odpre pokrovčka, pršilo obrnjeno narobe (ustnik zgoraj) kot za pršilo+ ne naloži odmerka ob vsakem vdihu posebej ne naloži odmerka izdahne v vdihovalnik vdihovalnik pretrese po naložem odmerku vdahne skozi nos prešibak vdih ne vstavi/predre kapsule Morgan Tina: Zdravila za zdravljenje astme – praktična uporaba, posebnosti in težave. FarmaPro 21.9.2016

KOPB in IGK dolgotrajna terapija z glukokortikoidi pri KOPB nima dokumeniranih pozitivnih učinkov1 ima pa številne NUZ: odpoved nadledvičnice, miopatija, sladkorna bolezen, povečano tveganje za sistemske okužbe, očesne bolezni… IGK v velikih odmerkih tudi ko ni indikacije  povzročajo pljučnice2 1. Smernice Gold, 2018 http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf 2. Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax 2013;68:1029-1036

Delavnice glede tehnike vdihovanja “Train the Trainer” Za farmacevte, zdravnike, medicinske sestre poglobljeno učijo pravilne tehnike Klinika Golnik Ponavadi 1-2x na leto, v maju 1 popoldne, vse ostalo dostopno na njihovi spletni strani.

Pregled novosti in opozoril s strani JAZMP

25.10.2017 Gentamicin i.v. Zdravstvene delavce obveščamo, naj bodo pozorni pri intravenski (i.v.) uporabi izdelkov, ki vsebujejo učinkovino gentamicin, zaradi možne višje vsebnosti histamina kot nečistote. Histamin lahko povzroči histaminsko toksičnost, ki se odraža z neželenimi učinki, kot sta znižanje krvnega tlaka in takojšnja preobčutljivostna reakcija oziroma alergijska reakcija. o neželenih učinkih, ki jih opazite pri zdravljenju z gentamicinom, je potrebno poročati Nacionalnemu centru za farmakovigilanco Dostopno na: http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/obvestilo-o-uporabi-izdelkov-ki-vsebujejo-ucinkovino-gentamicin/

7.11.2017 Zinbryta (daklizumab) Za uporabo na novo bolj omejena skupina bolnikov: Za zmanjšanje tega tveganja naj se zdravilo predpisuje le za zdravljenje recidivnih oblik multiple skleroze pri bolnikih, ki so imeli neustrezen odziv na vsaj dve terapiji z zdravilom, ki spreminja potek bolezni (DMT - disease modifying therapy), in jih ni mogoče zdraviti z drugimi DMT. Razlog: lahko med zdravljenjem in do 6 mesecev po prenehanju zdravljenja pride do nepredvidljive in potencialno smrtne avtoimunsko posredovane poškodbe jeter. V kliničnih preskušanjih so pri 1,7% bolnikov, ki so prejemali zdravilo Zinbryta, ugotovili resne poškodbe jeter. Potrebno je preverjanje bolnikove jetrne funkcije (ALT, AST in bilirubin) vsaj enkrat na mesec, najbolje tik pred novim odmerkom in jo nato še naprej nadzoruje do 6 mesecev po prenehanju zdravljenja Dostopno na:http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/prac-priporocil-nadaljnje-omejitve-uporabe-zdravila-za-zdravljenje-multiple-skleroze-zinbryta-dakli/

20.12.2017 SOČASNA UPORABI ZDRAVILA XOFIGO Z ZDRAVILOM ZYTIGA IN PREDNIZOLONOM/PREDNIZONOM Opozorilo povečano tveganje za smrt in zlome kosti, poročanem v kliničnem preskušanju zdravila za zdravljenje raka prostate Xofigo. Predhodna analiza, ki jo je opravil neodvisni odbor, odgovoren za spremljanje podatkov, kaže na povečano incidenco smrti pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Xofigo v kombinaciji z abirateron acetatom in prednizolonom/prednizonom (27 %; 109 bolnikov od 401) v primerjavi z bolniki, ki so prejemali placebo v kombinaciji z abirateron acetatom in prednizolonom/prednizonom (20%; 82 bolnikov od 405). V skupini, ki je prejemala kombinacijo z zdravilom Xofigo, so bili pogostejši tudi zlomi kosti (24% proti 7%). Dokler analiza izsledkov ne bo zaključena, se zdravljenje z zdravilom Xofigo v kombinaciji z abirateron acetatom (Zytiga) in prednizolonom/prednizonom odsvetuje. Dostopno na: http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/opozorilo-glede-tveganj-pri-socasni-uporabi-zdravila-xofigo-z-zdravilom-zytiga-in-prednizolonompred/

20.12.2017 Esmya(ulipristalacetat) Pregled je bil sprožen zaradi štirih poročil o hudi okvari jeter, pri treh od teh je bila potrebna transplantacija jeter. Pregled izvaja Odbor za oceno tveganja na področju farmakovigilance (PRAC), ki je odgovoren za ocenjevanje varnostnih vprašanj pri zdravilih za uporabo v humani medicini in bo sprejel priporočilo.  Dostopno na:http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/pregled-zdravila-esmya-ulipristalacetat-zaradi-primerov-jetrne-okvare/

27.12.2017 Začasni odvzem dovoljenja za promet z zdravili s paracetamolom v farmacevtskih oblikah s prirejenim/podaljšanim sproščanjem prednosti oblike, ki omogoča podaljšano delovanje zdravila, ne odtehtajo tveganj v primeru prevelikega odmerjanja se dovoljenje za promet z zdravili, ki vsebujejo paracetamol, sam ali v kombinaciji s tramadolom, in so v farmacevtskih oblikah s prirejenim/podaljšanim sproščanjem, začasno odvzame. Na slovenskem trgu je zadevno zdravilo Doreta SR 75 mg/650 mg tablete s podaljšanim sproščanjem. Do izdaje končne odločitve Evropske komisije, zdravilo ostaja na trgu in se lahko predpisuje. PRIPOROČA SE PREKLOP Dostopno na:http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/zacasni-odvzem-dovoljenja-za-promet-z-zdravili-s-paracetamolom-v-farmacevtskih-oblikah-s-prirejenim/

16.1.2018 Začasni odvzem dovoljenja za promet z zdravili; ki vsebujejo hidroksietilškrob (HES) Izidi dveh študij o uporabi HES so namreč pokazali, da se le- ta uporablja pri bolnikih v kritičnem stanju ter pri bolnikih s sepso in okvaro ledvic, kljub ukrepom, ki so bili leta 2013 (objava JAZMP 14.10.2013) uvedeni za zmanjšanje tveganja za okvaro ledvic in smrtnost v teh skupinah bolnikov Priporočilo PRAC bo posredovano Skupini za usklajevanje postopkov z medsebojnim priznavanjem in decentraliziranih postopkov CMDh, ki bo na seji 22. – 25. 1. 2018 sprejela stališče EMA. JAZMP bo javnost sproti obveščala o poteku postopka in statusu zadevnih zdravil, da se zagotovi njihova varna uporaba. Dostopno na: http://www.jazmp.si/obvestilo/news/detail/News/prac-priporocil-zacasni-odvzem-dovoljenja-za-promet-z-zdravili-ki-vsebujejo-hidroksietilskrob-hes/

22.1.2018 Mofetilmikofenolat in mikofenolna kislina: spremenjena priporočila za kontracepcijo (CellCept®, Myfenax®, Myfortic®) Priporočljivo je, da moški bolniki ali njihove partnerke med zdravljenjem in še vsaj 90 dni po končanem zdravljenju uporabljajo zanesljivo kontracepcijo Zdravila z mofetilmikofenolatom ali mikofenolno kislino ostajajo kontraindicirana pri bolnicah v rodni dobi, ki ne uporabljajo zanesljive kontracepcije. Ta zdravila so kontraindicirana tudi pri nosečnicah, razen če ni na voljo primernega alternativnega zdravljenja za preprečitev zavrnitve presadka. Bolnice v rodni dobi morajo uporabljati vsaj eno zanesljivo obliko kontracepcije pred, med in šest tednov po končanem zdravljenju. Dve obliki kontracepcije sta priporočljivi, ne pa obvezni. Dostopno na:https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-Mofetilmikofenolat_in_mikofenolna_kislina.pdf

24.1.2018 Ketokonazol Ketokonazol HRA mora uvesti in nadzorovati zdravnik z izkušnjami pri zdravljenju Cushingovega sindroma Ketokonazol HRA je kontraindicirano pri bolnikih z akutno ali kronično boleznijo jeter in/ali pri bolnikih, pri katerih so bile ravni jetrnih encimov pred zdravljenjem višje od dvakratne zgornje meje normalnih vrednosti je treba pri vseh bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ketokonazol HRA, spremljati rezultate testov delovanja jeter pred začetkom zdravljenja in periodično med samim zdravljenjem Dostopno na: https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-Ketokonazol_HRA.pdf