Komunikacija med primarno in sekundarno ravnijo, odgovorno ravnanje bolnikov in drugi dejavniki dostopa do specialističnih storitev Mitja Košnik.

Predstavitev na temo: "Komunikacija med primarno in sekundarno ravnijo, odgovorno ravnanje bolnikov in drugi dejavniki dostopa do specialističnih storitev Mitja Košnik."— Zapis predstavitve:

1 Komunikacija med primarno in sekundarno ravnijo, odgovorno ravnanje bolnikov in drugi dejavniki dostopa do specialističnih storitev Mitja Košnik

2 S čim naj se ukvarja specialist?
Z množico enostavnih problemov s svojega področja? ALI S težkimi problemi s svojega področja? To je lažje in se splača To je naporno Specialist: prevzame skrb za “težje primere” izobrazi zdravnika na primarni ravni To je naporno in nič vredno

3 Ali specialisti družinske medicine napotujejo preveč ali premalo?
Napotujemo prave? Napotujemo pravočasno? Napotujemo na pravo mesto? Napotujemo učinkovito? Ali obstaja alternativa napotovanju? Ko se pojavi zdravstveni problem, bolnik pričakuje, da bo takoj prišel do zdravnika in da se bo opredelilo vsaj to, ali gre za nek resen problem (ter se ga obravnavalo hitro), ali zdravstvena težava ni ogrožajoča Čim hitreje in čim bolje želim rešiti bolnikov problem Napotovanje / Komunikacija

4 Ali so kriteriji za napotitev poznani?
Opredeliti v smernicah Opredeliti tudi čakalno dobo na 1. pregled Takoj (urgentno/nujno) V 1 tednu (hitro) V 1 mesecu (s prednostjo) V 3 mesecih (redno) Odlaganje začetka obravnave lahko pomeni, da na začetku lahko rešljiv problem postane težek primer Tavčarjevi dnevi

5 Dispneja Upoštevati izvenpljučne vzroke
Tavčarjevi dnevi Dispneja Upoštevati izvenpljučne vzroke Klinična slika dispneje Možni vzroki Diagnostika na primarnem nivoju Napotitev Kaj bo naredil specialist Akutna, huda (nenadno nastala, ali nenadno poslabšanje kronične dispneje) Pljučna embolija, pnevmotoraks, težko poslabšanje astme, pljučnica, aspiracija tujka, pljučni edem, psihogena dispneja PEF, Saturacija, Ekg Urgenca Rtg pc, plinska analiza arterijske krvi, verjetna hospitalizacija Hitro napredujoča (vsak dan težja) Plevralni izliv, poslabšanje astme, poslabšanje KOPB srčno popuščanje Zaželjeno: Rtg pc, spirometrija, bronhodil. test, saturacija hemoglobin RR, EKG Hitra obravnava Rtg pc, morda hospitalizacija ali invazivne preiskave Epizodična (v mirovanju, nočna prebujanja) Astma Zaželjeno: Spirometrija, bronhodilatatorni test, spremljanje PEF, saturacija Redni pregled Rtg pc, testi pljučne funkcije Kronična, počasi napredujoča (pri telesni obremenitvi) KOPB, bolezni pljučnega parenhima, srčno popuščanje Spirometrija, bronhodil. test, sat., Rtg pc, hemoglobin

6 Neprimerna napotitev k specialistu
Naredi strošek Podaljša čakalno vrsto Ne reši bolnikovega problema ZZZS jo plača Z vidika izvajalca je vseeno, ali se dela koristne ali nekoristne stvari, nagrada je v obeh primerih enaka. Še več, če se obravnave za isto stvar ponavljajo, je vsaka obravnava nagrajena.

7 Napotitev k pravemu specialistu Dispneja = dispneja?
Pljuča / srce / anemija / psiha Rtg pc / spirometrija / hemoglobin? Preiskave na primarnem nivoju niso pogoj, da se bolnika sme napotiti So orodje za triažo H kateremu specialistu Kakšna prioriteta

8 Vzporedno napotovanje
Ne vem, kateremu specialistu bi bolnika napotil. Ga bom k vsem. Če so napotitve zaporedne, se za vsako napotitev bolnik postavi v začetek čakalne vrste, celotna obravnava traja dolgo. Je pa racionalna. Če so napotitve vzporedne, je veliko obravnav nepotrebnih, je pa čas obravnave kratek.

9 Vzporedno napotovanje: ZAKAJ?
Sistem čakalnih dob (Pravilnik) ureja, da bolnik z bolj enostavno (manj ogrožujočo) boleznijo čaka na rešitev problema bistveno krajši čas, kot bolnik z bolj kompleksno, redkejšo (bolj ogrožujočo) boleznijo. Sistem čakalnih vrst ukinja princip brezstične obravnave. Torej da bolnik „po pravilih“ čaka na začetek obravnave, nato pa za posamezne preiskave ne bi smel več čakati v isti čakalni vrsti kot nekdo, ki čaka na začetek obravnave. Zakup „slotov“, ki jih uporabi tisti, ki obravnava kompleksnega bolnika. Ta sistem bi moral veljati za obravnavo na terciarnem nivoju.

10 Napotitev na pravo lokacijo Pulmolog = pulmolog?
enostavnejša diagnostika: pljučna funkcija krvne preiskave sledenje bolnika  ustrezna je tudi specialistična ambulanta izven bolnišnice bolnik potrebuje tehnološko zahtevno diagnostiko: CT endoskopijo biopsije  bolnika napotiti v ustanovo, kjer specialist te preiskave lahko izvede, torej v specialistično ambulanto bolnišnice. Triažiranje bi ta problem lahko rešilo. Če izvajalec ve, da je k njemu napotem bolnik s problemom, ki ga zelo verjetno ta izvajalec ne bo mogel rešiti, izvajalec to sporoči napotnemu zdravniku/bolniku in ga preusmeri na primernejšo lokacijo Pridobiti informacije o tehnični opremljenosti

11 Napotitev pravi čas Kdo triažira
Bolnik? Administrator? Medicinska sestra? Zdravnik? Osebni? Specialist? Pozna bolnika S triažo se lahko Izognemo pregledom, ki niso potrebi (problem se reši že z interpretacijo napotnih podatkov Izognemo napotovanju k nepravemu specialistu (npr srbeč izpuščaj se napoti k dermatologu) Bolnika se naroči v za njegov problem najbolj optimalno ambulanto (npr alergo vs onkološka), oziroma ambulanto, ki lahko problem reši že na prvem pregledu Postavi pravila, poučuje Sistem e-napotnic je dobro orodje, ki bi lahko omogočil optimalno umestitev bolnika in racionalno planiranje specialistične obravnave

12 Spremni dopis je pomemben diagnostičen pripomoček
kakšen je klinični problem (tudi stopnja prioritete) zaradi katere bolezni je napoten kako in s kakšnim uspehom ste bolezen zdravili do sedaj ali ima še kakšno drugo bolezen katera zdravila prejema (tudi zaradi drugih bolezni) zdravnikov ali telefon (dosegljivost) bolnikov telefon ( )?

13 NAPOTNICA Napotitev na kompleksno obravnavo
Testiranje preobčutljivosti za zdravila Veliko ljudi sumi, da so alergični za penicilinske antibiotike, zaradi česar jim potem zdravniki predpisujejo manj učinkovite antibiotike, ki imajo poleg tega tudi več neugodnih učinkov. K sreči se z diagnostičnimi testi pri večini takih oseb sum preobčutljivosti ovrže. Če pri vas testiranje alergije za penicilinske antibiotike še ni bilo opravljeno, vam svetujemo, da se z vašim osebnim zdravnikom pogovorite o tej možnosti. Testiranje opravljajo tudi na Kliniki Golnik, kamor vas lahko vaš osebni zdravnik napoti z napotnico, za termin se pa dogovorite po e-pošti: ali na brezplačno telefonsko številko Primerno je, da osebni zdravnik napotnici priloži tudi izpolnjen vprašalnik. Bolnik ……………………… (priimek, ime, leto rojstva)  Osumljeno zdravilo ………………………..  Razlog prejemanja zdravila ……………….  Koliko časa (minute, ure, dnevi) po začetku prejemanja je zaplet nastal ………  Opis zapleta …………………………………………………………………………..  Glavni simptom: samo srbež / ekcem / makulozen izpuščaj / urtikarija±angioedem / anafilaksija / slabost±bruhanje / krči v trebuhu / driska / kolaps / drugo ……………………………………………………………..  Koliko časa (ure, dnevi) je minilo do popolne umiritve zapleta ………………….  Zdravljenje zapleta: o ukinitev zdravila? Da / Ne o zdravila: antihistaminik / glukokortikoid / drugo ……….  Ali je bolnik imel znake viroze? Da / Ne ali hepatitis? Da / Ne  Ali je hkrati prejemal kakšna druga zdravila? Da……………..………. (katera) / Ne  Kdaj je imel prvi zaplet po tem zdravilu (leto) ……….  Kolikokrat je imel zaplet po tem/takem zdravilu ……..  Ali je po zapletu enako zdravilo še prejemal? Da / Ne  Ali se po ponovnem prejemanju enakega zdravila zaplet pojavi: vedno/ne vedno  Ali je takrat ali kasneje v podobni indikaciji prejel drugačno zdravilo? Da / Ne  Je drugo zdravilo prenesel brez zapletov? Da / Ne Katero? ……………….  Ali se vam zdi še kaj pomembno …………………………….. Če je bolnik imel zaplete po več nesorodnih zdravilih, za vsakega izpolnite poseben vprašalnik zdravnik ……………… … datum Primer, kako se že pred pregledom zbere podatke, ki so potrebni za obravnavo v ambulanti

14 Triažiranje napotnic je zdravstvena dejavnost

15 Test ali napotitev Bolnik ima seneni nahod. Ga napotimo k alergologu?
Opcije: Napotitev na teste alergije Napotitev na laboratorijski test zdravstveni sistem noče plačati najcenejše rešitve problema (npr krvnega testa) in vztraja na plačevanju dražjih rešitev (npr pregleda pri specialistu, ki potem naroči isti test)

16 Kako ukrepati? Bolnik na urgenci (prihaja zaradi bolečine v prsih) želi, da ga pregleda še specialist. Vi ste sicer prepričani v diagnozo (osteomuskularne bolečine) in ne vidite potrebe, da ga napotite. Jasno sporočiti specialistu, kaj je dejanski razlog napotitve Poslati kri (troponin) namesto bolnika? Samoplačništvo (si upamo?) Zdravstveni sistem plača prevoz bolnika, ne pa prevoza bolnikovega krvnega vzorca

17 „Predpregled“ Predlagam, da se bolniku zamenja ACE inhibitor z zdravilom iz druge skupine. Če se bodo angioedemi še ponavljali, bomo bolnika nemudoma poklicali ne pregled, sicer pa je bolnikov problem rešen in pregleda ne potrebuje.

18 Telemedicinske storitve
Najučinkovitejše rešitve so čisto poceni

19 Kontrolni pregled Vljudno prosim osebnega zdravnika, da mi čez mesec dni pošlje povratno informacijo (na če je bolnikov problem rešen, ali je potrebno, da z obravnavo nadaljujemo.

20 https://kronicna-urtikarija. klinika-golnik

21 Kdo vodi težkega kroničnega bolnika
Osebni zdravnik? Specialist? Vsak nekaj časa? Oba skupaj? Pri kroničnih bolnikih je primerno „v stabilni fazi bolezni“ narediti načrt obravnave ob poslabšanjih, ki se bodo zanesljivo zgodila Zakaj urgence pokajo po šivih?

22 Napotovanje na urgenco v stiski
Zakaj urgence pokajo po šivih? Umirajoč bolnik Socialni problem Reševanje predvidljivih problemov v urgenci Prelaganje odločitev na drugega Obljubljanje nemogočega Pri kroničnih bolnikih je primerno „v stabilni fazi bolezni“ narediti načrt obravnave ob poslabšanjih, ki se bodo zanesljivo zgodila Ali naredimo vnaprejšen načrt za ukrepanje, ko se bo to zgodilo?

23 Prioriteta so tiste aktivnosti, za katere se lahko izstavi faktura
Pretočnost pri obravnavi bolnikov: Postavljanje prioritet aktivnosti pri delu zdravnikov Prioriteta so tiste aktivnosti, za katere se lahko izstavi faktura Štejejo: Bolnikov obisk v ambulanti (prvi obisk le malo več kot kontrolni pregled), ne glede na to, ali je potreben, ali ni potreben Narejena funkcionalna preiskava, ne glede na to, ali je potrebna, ali ni potrebna in ne glede na kvaliteto izvedbe (se plača tudi ponovitev preiskave) Ne štejejo: Rešitev bolnikovega zdravstvenega problema (brez obiska v ambulanti) Preprečitev zdravstvenega problema Postavitev diagnoze brez narejene preiskave Plačnik zdravstvenega sistema usmerja procese zdravstvene dejavnosti z alokacijo nagrajevanja elementov v procesu zdravstvene dejavnosti.

24