Antiholinergično breme zdravil

Predstavitev na temo: "Antiholinergično breme zdravil"— Zapis predstavitve:

1 Antiholinergično breme zdravil
2. Sestanek skupin za kakovostno predpisovanje zdravil april, maj 2019

2 HOLINERGIČNI ŽIVČNI SISTEM
Del vegetativnega (parasimpatičnega) živčnega sistema: uravnava SRČNI UTRIP, DIHANJE, KRVNI TLAK, PREBAVO in PRESNOVO Živčni prenašalec (nevrotransmiter): acetilholin Dva tipa receptorjev: muskarinski (pretežno v CŽS) in nikotinski (gangliji, živčnomišični stiki) Film, podrobnejši prikaz delovanja

3 Antiholinergični simptomi
Motnje vida Zmedenost, motnje v orientaciji in mišljenju Omotičnost, slabost, šibkost Sedacija Agitacija, nervoza, anksioznost Halucinacije, delirij Rdečica obraza Suhe ustnice, usta, grlo, motnje govorjenja, požiranja in žvečenja, težave z zobmi Konstipacija, retenca urina Tahikardija KORAKI ZA ZMANJŠANJE ANTIHOLINERGIČNIH UČINKOV ZDRAVIL 1.) Predpisati varnejše alternative 2.) Izbrati najmanjši še učinkoviti odmerek najkrajši možni čas 3.) Redno spremljanje in ocena neželenih učinkov 4.) Ob pojavu resnih neželenih učinkov postopno prekiniti zdravljenje. STANJA, KI JIH LAHKO POVROČIJO ZDRAVILA Z ANTIHOLINERGIČNIM UČINKOM delirij motnje razpoloženja padci demenca motnje obnašanja motnje v komunikaciji slabo dentalno stanje urinska inkontinenca motnje vida

4 ANTIHOLINERGIČNI NEŽELENI UČINKI ZDRAVIL
Stranski učinek zdravila: farmakološki učinek, ki ga zdravilo izkazuje poleg svojega glavnega učinka Neželeni učinek zdravila: nenamerni, negativni stranski učinek CENTRALNI: zmedenost, omotica, sedacija, dezorientiranost, vidne halucinacije, nemirnost, razdražljivost, motnje spomina PERIFERNI: suha usta, suhe oči, zaprtje, zastoj urina, motnje vida, ortostatska hipotenzija, tahikardija, zmanjšanje potenja Bolj problematični pri zdravilih z močnim antiholinergičnim učinkom in sočasni uporabi več zdravil z antiholinergičnim učinkom Dolgotrajna izpostavljenost antiholinergičnim neželenim učinkom je dokazano povezana z upadom kognitivnih funkcij in povečano smrtnostjo pri starostnikih Pojav neželenih učinkov je odvisen tudi od odmerka zdravil Fox et al. Anticholinergic Medication Use and Cognitive Impairment in the Older Population; The Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Journal of the American Geriatric Society. (59; , 2011) Gray et al. Cumulative Use of Strong Anticholinergic Medications and Incident Dementia. Journal of the American Medical Association. (175(3): , 2015)

5 KATERA ZDRAVILA IMAJO ANTIHOLINERGIČNE NEŽELENE UČINKE?
Nishtala PS, et al. Expert Opin Drug Saf. 2016;15(6):756-68 American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. - PubMed – NCBI Nishtala PS, et al. Expert Opin Drug Saf. 2016;15(6):756-68 American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. - PubMed – NCBI

6 Zdravila z antiholinergičnimi neželenimi stranskimi učinki (pogosteje predpisana, z lastniškimi imeni) ANTIDEPRESIVI amitriptilin (AMYZOL® ipd) doksepin (SINEQUAN® ipd) paroksetin (PAROXAT® ipd) ANTIPSIHOTIKI Amitriptilin (AMYZOL® ipd) klozapin (LEPONEX® ipd) flufenazin (MODITEN® ipd) olanzapin (ZYPREXA® ipd) kvetiapin (SEROQUEL® ipd) ZDRAVILA ZA PREKOMERNO AKTIVEN MEHUR darifenacin (EMSELEX® ipd)* tolterodin (DETRUSITOL® ipd)* solifenacin (VESICARE® ipd)* V tabeli so našteta zdravila, ki imajo dokazano antiholinergično aktivnost. Obstajajo tudi zdravila, ki imajo potencialno antiholinergično aktivnost (npr: levdopa/karbidopa/entakapon, haloperidol, diazepam, lorazepam, …) Če starostniku (>65 let) predpišemo zdravilo z antiholinergičnimi učinki, povečamo tveganje: pri bolniku z demenco: za zmedenost in agitacijo pri bolniku z glavkomom: za akutno poslabšanje glavkoma pri bolniku z zaprtjem: za poslabšanje zaprtja… UPOŠTEVATI MORAMO, DA SE OB PREDPISU VEČ ZDRAVIL Z ANTIHOLINERGIČNIM UČINKOM TUDI STRANSKI UČINKI SEŠTEVAJO IN POTENCIRAJO! PRI DEMENTNIH BOLNIKIH PAZIMO PRI UPORABI ANTIHOLINERGIKOV, KI SE UPORABLJAJO TUDI PRI EKSTRAPIRAMIDNIH SIMPTOMIH ANTIPSIHOTIKOV (PREDVSEM D-2 BLOKATORJIH). PRI TEH BOLNIKIH TA ZDRAVILA UPORABLJAMO LE V IZJEMNIH PRIMERIH IN KRATEK ČAS, ČE SO PREDPISANA REDNO, JIH UKINEMO. * Priscus list ANTIHISTAMINIKI dimenhidrinat (DRAMINE® ipd)* dimetinden (FENISTIL® ipd)* klemastin (TAVEGYL® ipd)* ANTIEPILEPTIKI karbamazepim (TEGRETOL® ipd), okskarbamazepim (KARBOX® ipd) ZDRAVILA ZA GIT loperamid (SELDIAR) ranitidin (RANITAL) Inhalacijski antiholinergiki Tiotropij (Spiriva® ipd.) Ipratropij+fen. (Berodual® ipd.) MIŠIČNI RELAKSANTI baklofen (LIORESAL® ipd) orfenadrin (NEODOLPASSE® ipd) tizanidin (SIRDALUD® ipd) Vir: Drugs with Antiholinergic Activity, Pharmacist’s Letter, december 2011

7 ZAKAJ JE POTREBNO PAZITI PREDVSEM PRI STAROSTNIKIH
Pogosto niso vključeni v klinične študije – ni verodostojnih podatkov o odmerjanju v tej populaciji Zaradi mnogih sočasnih obolenj bolj pogosto predpisanih več zdravil sočasno (polifarmakoterapija) Spremembe v farmakokinetiki zdravil (absorpcija, porazdelitev, presnova in izločanje) pri starostnikih Bolj nagnjeni k pojavu neželenih učinkov zdravil Najbolj problematična so zdravila z antiholinergičnim učinkom in sedativna zdravila – povečajo tveganje za padce, demenco in smrtnost

8 Primer 1: Bolnica stara 84 let, demenca, arterijska hipertenzija, motnja razpoloženja Polipragmazija (15 zdravil) Zdravila jemlje po lastni presoji NU: motnje uriniranja in razpoloženja -možen razlog sočasno jemanje olanzapina + kvetiapina+ lorazepama+ diazepama- seštevanje antiholinergičnih učinkov) Zelo pogosti neželeni učinki antipsihotikov, predvsem tistih, ki blokirajo holinergične receptorje (olanzapin, klozapin, nevroleptiki) Rešitev: 1. ukinitev enega od antipsihotikov, ker se kvetiapin nikoli ne predpisuje skupaj z olanzapinom in 2. ukinitev enega od benzodiazepinov, ker se dveh BZO nikoli ne predpisuje skupaj. Glede na starost bi bilo verjetno primerneje ukiniti diazepam.

9 Primer2, pogovor 4 starejših prijateljev:
Ko začne pogovor teči o zdravju... Povzeto po predavanju; Kenda Sara, Starostnik 2018

10 MAJDA: “Joj, tako pogosto sem vrtoglava, čisto nikamor nočem sama ker se počutim popolnoma nesigurna.” MIRAN: “Vrtoglavica res ni prijetna, ampak tudi to moje zaprtje in krči v trebuhu nikamor ne vodijo. Danes mi je zdravnik predpisal nekakšna zdravila za krče, upam da mi bodo vsaj ta pomagala…” BERNARDA: “Tudi jaz sem bolj zaprte sorte in mi čisto nič ne pomaga. Če bi vsaj moj mehur zdržal toliko kot črevo.. Sedaj sem še za mehur dobila zdravila in zdi se mi, da me ta še bolj zapirajo. Ampak, kaj se je zgodilo mojemu Bojanu.. No Bojan, povej kako je bilo zadnjič.” BOJAN: “Kar sram me je, strah me je, da se me je lotila tista, kako se že reče, “demenca”? Bernarda me je poslala v mesnico po kost za juho, ampak sem postal v mesnici tako zmeden, da sem domov namesto kosti prinesel piščančje zrezke...” …debata teče naprej...

11 Da ponovimo: ANTIHOLINERGIČNI NEŽELENI UČINKI
CENTRALNI: zmedenost, omotica, sedacija, dezorientiranost, vidne halucinacije, nemirnost, razdražljivost, motnje spomina PERIFERNI: suha usta, suhe oči, zaprtje, zastoj urina, motnje vida, ortostatska hipotenzija, tahikardija, zmanjšanje potenja simptomi staranja? STAROSTNIKI: bolj dovzetni za antiholinergične neželene učinke (ADME razlike!)

12 Gospa MAJDA… …ima težave z VRTOGLAVICO, pred kratkim je bila hospitalizairana zaradi okužbe dihal Zdravi se zaradi AH, SB tip 2, depresije V redni terapiji prejema: acetilsalicilna kislina 100mg karvedilol 3,125mg/12h ramipril/hidroklortiazid 2,5mg/12,5mg zolpidem 10mg risperidon 0,5mg lorazepam 2,5mg paroksetin 20mg gliklazid 60mg linagliptin 5mg V bolnišnici ji dodatno predpišejo inhalacije z ipratropijem/fenoterolom vsakih 8h, amoksicilin/klavulanska kislina 1000mg/200mg i.v./8h, dalteparin 5000 i.e./0,2ml s.c., paracetamol 1g i.v. Kaj je pri gospe lahko razlog VRTOGLAVICE?

13 Gospa MAJDA… V redni terapiji prejema:
acetilsalicilna kislina 100mg karvedilol 3,125mg/12h ramipril/hidroklortiazid 2,5mg/12,5mg zolpidem 10mg risperidon 0,5mg lorazepam 2,5mg paroksetin 20mg gliklazid 60mg linagliptin 5mg V bolnišnici ji dodatno predpišejo inhalacije z ipratropijem/fenoterolom vsakih 8h, amoksicilin/klavulanska kislina 1000mg/200mg i.v./8h, dalteparin i.e./0,2ml s.c., paracetamol 1g i.v.

14 Gospod MIRAN in gospa BERNARDA…
Težave z ZAPRTJEM Zdrav gospod, brez redne terapije. Zdravnik mu ob krčih v trebuhu predpiše trospij. Razlog krčev? Antiholinergik? Težave z ZAPRTJEM in INKONTINENCO AH, inkontinenca, srbečica V redni terapiji prejema: perindopril 4mg solifenacin 10mg feksofenadin 120mg Kaj lahko zaprtje poslabša? Antimuskarinik? Antihistaminik?

15 Gospod BOJAN… Težave z ZMEDENOSTJO
Polimorbiden gospod, trpi za periferno nevropatsko bolečino. V redni terapiji prejema: tiotropij 18mcg ipratropij/fenoterol 0,05mg/0,02mg – 2 vpiha po potrebi rivastigmin 4,6mg/24h transdermalni obliž zolpidem 5mg valsartan/amlodipin 320mg/10mg amitriptilin 50mg Je zmedenost povezana izključno z demenco?

16 ANTIHOLINERGIČNO BREME: kumulativni učinki vseh zdravil z različno stopnjo antiholinergične aktivnosti, ki jih bolnik prejema sočasno Stopnja antiholinergične aktivnosti zdravila: določena z merjenjem serumske antiholinergične aktivnosti zdravila ali pa in-vitro meritvijo aktivnosti zdravila na muskarinskem receptorju Več kot 100 zdravil je povezanih s klinično pomembnimi antiholinergičnimi neželenimi učinki, vsaj 600 zdravil naj bi imelo vsaj majhen antiholinergični učinek. Različni profesionalni seznami zdravil z antiholinergično aktivnostjo (ARS, DBS, DBI…) 1 Polypharmacy and Medicines Optimisation in Older People. East Cheshire NHS Prescribing Commissioning Policy August 2016 2 Flacker et al. The Association of Serum Anticholinergic Activity with Delirium in Elderly Patients. The American Journey of Geriatric Psychiatry (6:31-41, 1998) 3 Roe et al. Use of Anticholinergic Medication by Older Adults with Dementia. Journal of the American Geriatric Society (50: , 2002) 4 Boustani at al. Impact of Anticholinergics on the Ageing Brain; a review and practical application. Ageing Health (4(3) , 2008)

17 Pregled novosti in opozoril s strani JAZMP

18 Raztopine za infundiranje, ki vsebujejo hidroksietilškrob (HES) (Tetraspan®, Voluven®, Volulyte®) Dodatni ukrepi za okrepitev obstoječih omejitev uporabe raztopin HES Kljub že obstoječim omejitvam so rezultati dveh študij pokazali, da se ne upoštevajo v celoti in so razkrile dvome o varni uporabi , zato je EMA zahtevala nove ukrepe, in sicer program nadzorovanega dostopa s sistemom akreditacije,ki zahteva usposabljanje Po bodo raztopine HES lahko nabavile samo akreditirane bolnišnice/zdravstvene ustanove Vsi zdravstveni delavci, ki raztopine predpisujejo in dajejo, morajo opraviti usposabljanje glede pravilne uporabe raztopin HES v skladu z odobrenimi informacijami o zdravilu (dostopno na spletni strani JAZMP na povezavi nato dobijo potrdilo in se vpišejo v evidenco usposabljanj,ki ga izročijo predstavniku imetnika dovoljenja za promet razt. HES Ko imajo vsi opravljeno usposabljanje, vodja oddelka podpiše Pismo o zavezi, ki ga izroči predstavniku imetnika dovoljenja za promet razt. HES Bolnišnica /zdravstvena ustanova je sedaj akreditirana in lahko naroča raztopine HES Vodje oddelkov morajo vsako leto potrditi,da imajo vsi,ki predpisujejo in dajejo raztopine HES,opravljeno obvezno usposabljanje Vir: dostopano

19 Elvitegravir / kobicistat (Genvoya®)
Elvitegravir / kobicistat (Genvoya®) Študija IMPAACT P1026s je pokazala večje tveganje za neuspeh zdravljenja in za prenos okužbe z virusom HIV z matere na otroka zaradi manjše izpostavljenosti elvitegravirju in kobicistatu v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti Med nosečnostjo se zdravila ne sme uvesti Ženske,ki zanosijo in se že zdravijo z zdravilom,morajo preiti na drug režim zdravljenja Vir: dostopano

20 Belimumab (Benlysta®)
Belimumab (Benlysta®) V kliničnih preskušanjih so opazili povečano tveganje za resne psihiatrične dogodke (depresijo, samomorilne misli ali vedenje, vključno s samomori in samopoškodovanjem) med bolniki s sistemskim eritematoznim lupusom,ki so prejemali belimumab in standardno zdravljenje Pred začetkom zdravljenja je potrebno na podlagi bolnikove zdravstvene anamneze in trenutnega psihiatričnega stanja skrbno oceniti tveganje za depresijo, samomorilne misli ali vedenje oz. samopoškodovanje Med zdravljenjem je potrebno bolnike nadzorovati glede pojava novih znakov teh tveganj Bolnikom je potrebno svetovati, naj v primeru novega pojava ali poslabšanja depresije, samomorilnih misli ali vedenja oz. samopoškodovanja nemudoma poiskati zdravniško pomoč Vir:

21 Tofacitinib (Xeljanz®)
Tofacitinib (Xeljanz®) V kliničnem preizkušanju so poročali o povečanim tveganju za pljučno embolijo (PE) in povečani celokupni smrtnosti pri bolnikih z revmatoidnim artritisom (RA) (starejši od 50 let, z vsaj enim dodatnim srčno-žilnim dejavnikom tveganja), ki so prejemali 10 mg tofacitiniba dvakrat na dan v EU odmerek tofacitiniba 10 mg dvakrat na dan ni odobren za zdravljenje RA,ampak 5 mg dvakrat na dan Bolnike,ki prejemajo tofacitinib,je potrebno ne glede na indikacijo skrbno spremljati glede znakov in simptomov PE ter jim svetovati, naj v primeru pojava znakov in simptomov PE nemudoma poiščejo zdravniško pomoč Vir: dostopano

22 Kinoloni in fluorokinoloni za sistemsko in inhalacijsko uporabo (Tavanic®, Ciprobay®, Avelox®, Kimoks®, Ciprinol®, Moloxin®, Nolicin®, Levofloksacin Kabi®, Moksifloksacin Kabi®, Moksifloksacin STADA®, Ciprofloksacin Claris®, Quinsair®) Poročali so o resnih neželenih učinkih na mišično-skeletni sistem (tendinitis, pretrganje tetive, mialgija, šibkost mišic, artralgija, oteklost sklepov) in živčevje (periferna nevropatija, nespečnost, depresija, utrujenost, motnje spomina, ter okvare vida, sluha, vonja in okusa) katerih posledica je dolgotrajna, lahko tudi trajna nezmožnost ali nesposobnost Zdravila, ki vsebujejo cinoksacin, flumekin, nalidiksno kislino in pipemidno kislino bodo umaknjena s trga EU. V SLO teh zdravil ni. Teh zdravil NE predpisujte: Za zdravljenje okužb, ki niso hude ali izzvenijo same (npr. faringitis, tonzilitis in akutni bronhitis) Za preprečevanje potovalne driske ali ponavljajočih se okužb spodnjih sečil Za nebakterijske okužbe (npr. nebakterijski prostatitis) Za zdravljenje blagih do zmernih okužb, razen če uporaba drugih običajno priporočenih protibakterijskih zdravil za zdravljenje teh okužb ni primerna Bolnikom, ki so že imeli resne neželene učinke pri zdravljenju s kinoloni ali fluorokinoloni Posebna previdnost je potrebna pri predpisovanju zdravil starejšim bolnikom, bolnikom z okvaro ledvic, s presajenimi organi ter tistim, ki se sočasno zdravijo s kortikosteroidi (povečano tveganje za tendinitis in pretrganje tetive) Bolnikom je treba svetovati, naj ob pojavu prvih znakov resnih neželenih učinkov, takoj prenehajo z zdravljenjem in se posvetujejo z zdravnikom Za vsakega posameznika je potrebno predpis sprejeti po skrbni oceni koristi in tveganj Vir: dostopano