Izbor antidepresiva glede na pridružena stanja FotografiaBasica/E+/Getty Images Skupine kakovostnega predpisovanja zdravil Junij, september 2019

anksioznost razdražljivost UVEDBA ANTIDEPRESIVA NORADRENALIN anksioznost razdražljivost impulzivnost energija zanimanje razpoloženje čustvovanje kogn. funkc. SEROTONIN ugodje evforija DOPAMIN Nevrotransmiterji in vpletenost v depresivno simptomatiko. Prirejeno po: Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basic and Practical Application: 2nd ed. Cambridge University Press 2000.

Lastniško ime (primer) Zdravilna učinkovina Lastniško ime (primer) amitriptilin Amyzol® maprotilin Ladiomil® venlafaksin Alventa®, Efectin ER®, Faxiprol®, Venlafaksin Actavis® fluoksetin Fluoksetin Vitabalans®, Fodiss®, Portal®, Prozac® citalopram Citalon®, Citalopram Vitabalans®, Cipramil®, Citalox®, Oropram® paroksetin Parogen®, Paroksetin Actavis®, Paluxon®, Paroxat®, Seroxat® sertralin Asentra®, Mapron®, Zoloft®, Sertralin Actavis® escitalopram Cipralex®, Citafort®, Ecytara®, Eqores®, Escitalopram Teva®, trazodon Trittico® moklobemid Aurorix® mirtazapin Mirtazapin Mylan®, Mirzaten® bupropion Wellbutrin XR®, Zyban® tianeptin Coaxil® reboksetin Edronax® duloksetin Cymbalta®, Dulsevia® agomelatin Valdoxan® vortioksetin Brintellix® V Sloveniji je trenutno registriranih 17 učinkovin, ki so po ATC klasifikaciji razdeljene pod skupino antidepresivi.

TCA – triciklični antidepresivi (Tricyclic Antidepressants) amitriptilin (50-100mg), maprotilin (75-150mg) MAOI – monoaminooksidazni inhibitorji (Mono Amino Oxidase Inhibitor) moklobemid (150-600mg) SSRI – selektivni inhibitorji ponovnega privzema serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) citalopram (20-40mg), escitalopram (10-20mg), fluoksetin (20-60mg), sertralin (50-200mg), paroksetin (20-60mg) SNRI – inhibitorji ponovnega privzema serotonina in noradrenalina (Serotonin Noradrenaline Reuptake Inhibitor) duloksetin (30-120mg), venlafaksin (75-375mg) NRI – inhibitorji ponovnega privzema noradrenalina (Noradrenaline Reuptake Inhibitor reboksetin (4-12mg) NaSSA – noradrenergični in selektivni serotoninski antidepresivi (Noradrenergic and Selective Serotonin Antidepressants ) mirtazapin (15-45mg) NDRI – inhibitorji ponovnega privzema noradrenalina in dopamina (Noradrenaline and Dopamine Reuptake Inhibitors) bupropion (150-300mg) SARI – serotoninski antagonisti in inhibitorji ponovnega privzema serotonina trazodon (150-600mg) Ostali agomelatin (25-50mg), tianepin (12,5-37,5mg), vortioksetin (10-20mg) Naravni pripravki šentjaževka

Lastniško ime (primer) Zdravilna učinkovina Lastniško ime (primer) N06AA Neselektivni zaviralci privzema monoaminov amitriptilin Amyzol® maprotilin Ladiomil® venlafaksin Alventa®, Efectin ER®, Faxiprol®, Venlafaksin Actavis® N06AB Selektivni zaviralci privzema serotonina fluoksetin Fluoksetin Vitabalans®, Fodiss®, Portal®, Prozac® citalopram Citalon®, Citalopram Vitabalans®, Cipramil®, Citalox®, Oropram® paroksetin Parogen®, Paroksetin Actavis®, Paluxon®, Paroxat®, Seroxat® sertralin Asentra®, Mapron®, Zoloft®, Sertralin Actavis® escitalopram Cipralex®, Citafort®, Ecytara®, Eqores®, Escitalopram Teva®, Solatcit® N06AC mianserin Tolvon® N06AD trazodon Trittico® N06AG moklobemid Aurorix® N06AX Drugi antidepresivi mirtazapin Mirtazapin Mylan®, Mirzaten® bupropion Wellbutrin XR®, Zyban® tianeptin Coaxil® reboksetin Edronax® duloksetin Cymbalta®, Dulsevia® agomelatin Valdoxan® vortioksetin Brintellix® V Sloveniji je trenutno registriranih 17 učinkovin, ki so po ATC klasifikaciji razdeljene pod skupino antidepresivi. N06AG so zaviralci monoaminooksidaz A

Izbira antidepresiva glede na druge diagnoze bolnika

Druge diagnoze Zdravilna učinkovina Kontraindikacija amitriptilin Zastajanje seča, glavkom, hipertrofija prostate z retenco urina, Obdobje okrevanja po miokardnem infarktu ali prisotnost kongestivnega srčnega popuščanja Motne prevajanja in druge motnje srčnega ritma, porfirija, ileus maprotilin Konvulzije v anamnezi, akutni srčni infarkt, motnje prevajanja v srcu, glavkom zaprtega kota, retenca urina (npr. zaradi bolezni prostate), ileus Preobčutljivost na učinkovino je izvzeta, to je seveda povsod kontraindikacija. Izvzeta je tudi huda okvara ledvic in jeter – razloženo drugje Triciklični antidepresivi lahko povzročajo paralitični ileus Manija (sl. 11) je kontraindikacija za vse antidepresive.

Kontraindikacija oz. posebno opozorilo Druge diagnoze Zdravilna učinkovina Kontraindikacija oz. posebno opozorilo fluoksetin Izogibanje v primeru nestabilne epilepsije citalopram Bolniki s podaljšanim QT intervalom, Izogibanje v primeru nestabilne epilepsije paroksetin sertralin escitalopram Bolniki s podaljšanim QT intervalom

Druge diagnoze Kontraindikacija ali previdnostni ukrepi Manija Zdravilna učinkovina Kontraindikacija ali previdnostni ukrepi mianserin Manija trazodon Akutni miokardni infarkt, zastrupitev s hipnotiki moklobemid SSRI, triciklični antidepr., dekstrometorfan… mirtazapin Granulocitopenija, agranulocitoza, previdno pri nizkem krvnem tlaku bupropion Epilepsija v anamnezi, tumor CŽS, bulimija, anoreksija tianeptin Intoleranca za fruktozo reboksetin Kontrole kalija po 14.tednu, previdno pri nizkem KT duloksetin Nenadzorovana hipertenzija, ciprofloksacin agomelatin Jetrna okvara Aritmije, srčno popuščanje: uporabimo sertralin. Escitalopram najbolj rizičen pri bolnikih s podaljšanim QT intervalom (kontraindikacija v kombinacijah)!

Neustrezno predpisovanje zdravil Kontraindicirana zdravila (npr. trazodon pri AMI). Ni indikacije za zdravila (npr. kvetiapin za motnje spanja). Manj varna in učinkovita zdravila (npr. amitriptilin pri depresiji starostnika). Neustrezno odmerjanje (npr. amitriptilin 10 mg, maprotilin 250 mg, duloksetin 30 mg). Neustrezne kombinacije zdravil (pomanjkanje kliničnih študij). Npr. sulpirid in kvetiapin, escitalopram–ivabradin. Neustrezno zdravilo glede na ostale parametre (npr. karbamazepin pri hiponatremiji).

Izbira antidepresiva glede na ostala zdravila bolnika

CYP 2B6, CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 2C9, CYP 3A4, CYP 2E1 Zdravilna učinkovina Metabolizem amitriptilin CYP 3A4, CYP 2D6, CYP 2C9 maprotilin CYP 2D6, CYP 1A2 venlafaksin CYP 2D6, CYP 3A4 fluoksetin CYP 2D6 citalopram CYP 2C19, CYP 3A4, CYP 2D6 paroksetin sertralin CYP 3A4, CYP 2C19, CYP 2B6 escitalopram trazodon CYP 3A4 moklobemid CYP 2C19, CYP 2D6 mirtazapin CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 3A4 bupropion CYP 2B6, CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 2C9, CYP 3A4, CYP 2E1 tianeptin Beta oksidacija, N-demetilacija reboksetin CYP 3A4, CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2E1 duloksetin CYP 1A2, CYP 2D6 agomelatin CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 vortioksetin CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2C9 V Sloveniji je trenutno registriranih 17 učinkovin, ki so po ATC klasifikaciji razdeljene pod skupino antidepresivi. N06AG so zaviralci monoaminooksidaz A

Klinično pomembne interakcije Kombinacijam se izogibamo! citalopram Amiodaron, ivabradin escitalopram duloksetin ciprofloksacin agomelatin Ciprofloksacin močno inhibira CYP 1A2 izoencim in koncentracija duloksetina se močno poviša  tudi di 5x, omotica, slabost, zaspanost, epileptični napadi, tahikardija. Koncentracija agomelatina dokaj hitro naraste za več 10x  akutna hepatotoksičnost, napetost, omotica in utrujenost Koncentracija tizanidina se lahko zelo poviša  močni padci krvnega tlaka tizanidin (Sirdalud®), karbamazepin (Tegretol®)…

Izbira antidepresiva glede na jetrno ali ledvično funkcijo

Izločanje GFR=30- 60ml/min GFR<30ml/min X Zdravilna učinkovina Izločanje GFR=30- 60ml/min GFR<30ml/min amitriptilin Ledvica in blato lipofilen dializa neučinkovita maprotilin Ledvica X venlafaksin 50% nižji odmerek fluoksetin Večinoma preko ledvic citalopram Večinoma z blatom Ni podatkov paroksetin Blato in ledvica Min. odmerek ↓ odmerek sertralin Blato escitalopram Previdnost vortioksetin trazodon moklobemid mirtazapin bupropion tianeptin reboksetin duloksetin agomelatin Ledvična insuficienca - uporabimo sertralin v priporočenih odmerkih.

Blaga do zmerna okvara jeter Zdravilna učinkovina Blaga do zmerna okvara jeter Huda okvara jeter amitriptilin Previdnost X maprotilin venlafaksin 50% zmanjšanje odmerka Se ne priporoča fluoksetin ↓ odmerek, daljši intervali Ni podatkov citalopram paroksetin Minimalni odmerek sertralin escitalopram vortioksetin trazodon Previdnost, spremljanje moklobemid ↓ odmerek mirtazapin bupropion tianeptin reboksetin duloksetin agomelatin Jetrna insuficienca - uporabimo escitalopram v nižjih odmerkih ali paroksetin

DROBLJENJE TERAPIJE imgarcade.com

X drobljenje Navodilo Se lahko drobi in dispergira v vodi Zdravilna učinkovina drobljenje Navodilo amitriptilin Se lahko drobi in dispergira v vodi S hrano ali brez, pogoltniti cele, z malo vode, brez žvečenja maprotilin X S hrano ali brez, zaužiti cele z dovolj tekočine venlafaksin S hrano, cele s tekočino, ne sme odpreti, zdrobiti, žvečiti, raztopiti, zjutraj fluoksetin Obstaja disperz. oblika S hrano ali brez citalopram Se lahko drobi, raztopi paroksetin Se lahko raztopi, ne drobi S hrano sertralin Se lahko drobi escitalopram

Drobljenje Navodilo Zdravilna učinkovina np S hrano ali brez vortioksetin np S hrano ali brez trazodon Se lahko deli na tri dele Po obroku, na poln želodec moklobemid Se lahko drobi mirtazapin Se prelomi, disp. oblika S tekočino, brez žvečenja, s hrano ali brez bupropion X Pogoltniti cele, s hrano ali brez tianeptin S tekočino, pred glavnimi obroki reboksetin S tekočino duloksetin Kapsula se odpre, ne drobiti pelet – spiti z jabolčnim sokom S hrano ali brez, zjutraj Pelete ne s čokolado agomelatin S hrano ali brez, pred spanjem

Izbira antidepresiva glede na kajenje – hipotetični primer pacientke

Policiklični aromatični hidrokarboni Induktorji CYP 1A1, CYP 1A2 KAJENJE Policiklični aromatični hidrokarboni Induktorji CYP 1A1, CYP 1A2 http://time.com/3960040/light-smoking-women/ Potrebni veliko višji odmerki določenih antidepresivov – ustrezno izbrati antidepresiv Izgubila službo Kadila na delovnem mestu Depresija

CYP 2B6, CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 2C9, CYP 3A4, CYP 2E1 Zdravilna učinkovina Metabolizem amitriptilin CYP 3A4, CYP 2D6, CYP 2C9 maprotilin CYP 2D6, CYP 1A2 venlafaksin CYP 2D6, CYP 3A4 fluoksetin CYP 2D6 citalopram CYP 2C19, CYP 3A4, CYP 2D6 paroksetin sertralin CYP 3A4, CYP 2C19, CYP 2B6 escitalopram trazodon CYP 3A4 moklobemid CYP 2C19, CYP 2D6 mirtazapin CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 3A4 bupropion CYP 2B6, CYP 2D6, CYP 1A2, CYP 2A6, CYP 2C9, CYP 3A4, CYP 2E1 tianeptin Beta oksidacija, N-demetilacija reboksetin CYP 3A4, CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19, CYP 2E1 duloksetin CYP 1A2, CYP 2D6 agomelatin CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C19 vortioksetin CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2C9 V Sloveniji je trenutno registriranih 17 učinkovin, ki so po ATC klasifikaciji razdeljene pod skupino antidepresivi. N06AG so zaviralci monoaminooksidaz A V N06AX spada tudi vortioksetin – Brintellix, ki je pri nas registriran, ni pa razvrščen in ga zato ni na trgu.

Beta oksidacija, N-demetilacija amitriptilin CYP 3A4, CYP 2D6, CYP 2C9 venlafaksin CYP 2D6, CYP 3A4 fluoksetin CYP 2D6 citalopram CYP 2C19, CYP 3A4, CYP 2D6 paroksetin sertralin CYP 3A4, CYP 2C19, CYP 2B6 escitalopram trazodon CYP 3A4 moklobemid CYP 2C19, CYP 2D6 tianeptin Beta oksidacija, N-demetilacija vortioksetin CYP 2D6, CYP 3A4, CYP 2C9 Kaj lahko prejme, oz. med čem lahko izbiramo pri kadilcu, da bo zdravljenje sploh učinkovito. Slika: https://www.dailymail.co.uk/health/article-1315607/Why-smoking-quadruples-womans-risk-having-ectopic-pregnancy.html

Omejitve predpisovanja Zdravilna učinkovina Lastniško ime (primer) amitriptilin Amyzol® maprotilin Ladiomil® venlafaksin Alventa®, Efectin ER®, Faxiprol®, Venlafaksin Actavis® fluoksetin Fluoksetin Vitabalans®, Fodiss®, Portal®, Prozac® citalopram Citalon®, Citalopram Vitabalans®, Cipramil®, Citalox®, Oropram® paroksetin Parogen®, Paluxon®, Paroxat®, Seroxat® sertralin Asentra®, Mapron®, Zoloft®, Sertralin Actavis® escitalopram Cipralex®, Citafort®, Ecytara®, Eqores®, Escitalopram Teva®, Solatcit® vortioksetin Brintellix® trazodon Trittico® moklobemid Aurorix® mirtazapin Mirtazapin Mylan®, Mirzaten® bupropion Wellbutrin XR®, Zyban® tianeptin Coaxil® reboksetin Edronax® duloksetin Cymbalta®, Dulsevia® agomelatin Valdoxan® Omejitve: Bupropion: Le za zdravljenje hude depresije, ko zdravljenje z vsaj enim antidepresivom v zadostnem času in terapevtskem odmerku ni učinkovito; le na osnovi izvida psihiatra. Agomelatin: Le za zdravljenje velikih depresivnih epizod pri odraslih, ko zdravljenje z vsaj enim antidepresivom v zadostnem času in terapevtskem odmerku ni učinkovito; le na osnovi izvida psihiatra. Vortioksetin: Le za zdravljenje hude depresije, ko zdravljenje z vsaj enim antidepresivom v zadostnem času in terapevtskem odmerku ni učinkovito; le na osnovi izvida psihiatra.

Poraba antidepresivov v Sloveniji V letu 2017 je bilo predpisanih 569 tisoč receptov za antidepresive v vrednosti 10,6 milijona EUR, kar pomeni 2% več kot prejšnje leto V letu 2017: 1.549.710 sc V letu 2018: 1.585.107 sc (samo skupina N06A) Vir: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/publikacija_final_230718.pdf Vir: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/publikacija_final_230718.pdf https://partner.zzzs.si/wps/portal/portali/aizv/zdravila_in_zivila_za_posebne_zdravstvene_namene/podatki_o_porabi_zdravil/!ut/p/z1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfIjo8ziTQxdPd2N_Q08LSyCDQ0cjZzMzXz8XQ0sTAz0C7IdFQGdnpEx/

Odstotek oseb, katerim so bili predpisani antidepresivi v posameznih statističnih regijah R Slovenije v letu 2017 Vir: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/publikacije-datoteke/publikacija_final_230718.pdf

Poročila JAZMP

15.4.2019 Domperidon (Tametil ® ▼): ponovno opozorilo glede indikacije in kontraindikacij, povezanih z resnimi neželenimi učinki na srce Edina odobrena indikacija za uporabo domperidona ostaja lajšanje simptomov navzeje in bruhanja pri odraslih in mladostnikih, starih 12 ali več let, s telesno maso 35 kg ali več. Razmerje med tveganjem in koristjo uporabe domperidona pri tej indikaciji ostaja pozitivno. Uporaba domperidona je kontraindicirana pri: bolnikih z zmerno ali hudo okvaro jeter; bolnikih z znanimi obstoječimi podaljšanimi intervali prevodnosti srca, zlasti intervalom QTc, bolnikih s hudimi elektrolitskimi motnjami ali drugimi srčnimi boleznimi, kot je srčna odpoved; sočasni uporabi zdravil, ki podaljšujejo interval QT; sočasni uporabi z močnimi zaviralci CYP3A4 (ne glede na njihove učinke na podaljšanje QT). Pomembno: Običajno zdravljenje naj ne traja dlje od enega tedna! Vir: https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-Tametil__domperidon_.pdf, dostopano 22. 5. 2019

15.4.2019 Retinoidi: posodobitev informacij o teratogenosti in nevropsihiatričnih motnjah (Neotigason ®, Belakne ®, Toctino ®, Roaccutan ®, Vesanoid ®, Zalna ®) Teratogenost Peroralni retinoidi so zelo teratogeni in se zato ne smejo uporabljati med nosečnostjo. Peroralni retinoidi acitretin, alitretinoin in izotretinoin se morajo uporabljati v skladu s pogoji programa za preprečevanje nosečnosti pri vseh ženskah v rodni dobi. O tveganjih, povezanih z jemanjem peroralnih zdravil, ki vsebujejo acitretin, alitretinoin in izotretinoin, se z bolnicami pogovorite, preden jim predpišete zdravilo. Pri tem si pomagajte s posodobljenimi in poenostavljenimi izobraževalnimi gradivi. Tudi uporaba zdravil za lokalno uporabo na koži, ki vsebujejo retinoide, je kot previdnostni ukrep pri nosečnicah in ženskah, ki načrtujejo zanositev, kontraindicirana. Nevropsihiatrične motnje Pri bolnikih, ki so se zdravili s peroralnimi retinoidi, so poročali o redkih primerih depresije, poslabšanja depresije, tesnobnosti in nihanja razpoloženja. Bolnike, ki se zdravijo s peroralnimi retinoidi, je treba opozoriti, da lahko občutijo spremembe v razpoloženju in/ali vedenju in naj bodo sami kot tudi njihovi družinski člani na te spremembe pozorni ter se v primeru, da to opazijo, pogovorijo s svojim zdravnikom. Vse bolnike, ki se zdravijo s peroralnimi retinoidi, je treba spremljati glede znakov in simptomov depresije in jih napotiti na ustrezno zdravljenje, če je to potrebno. Posebno pozornost je treba nameniti bolnikom, ki imajo depresijo v anamnezi. Vir: https://www.jazmp.si/fileadmin/datoteke/dokumenti/SFV/DHPC/_OBJAVLJENO-DHPC-retinoidi.pdf, dostopano 22. 5. 2019

Hvala za pozornost