SRČNO-ŽILNE BOLEZNI in POTAPLJANJE Jana AMBROŽIČ Klinični oddelek za kardiologijo UKC Ljubljana SPZ, marec 2016

Pregled vsebine pogoste srčno-žilne bolezni v odrasli dobi kaj je pomembno pri potapljanju

Vpliv potapljanja na srčno-žilni sistem potop v mrzli vodi: povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema (adrenalin) → refleksni spazmi (krči) koronarnih arterij, motnje srčnega ritma, srčni infarkt bolj izraženo pri netreniranih ali, če nismo adaptirani na mrzlo vodo potop obraza v mrzlo vodo: stimulacija vagusa (ekstremni primeri so lahko smrtni) podhladitev (hipotermija): nevarnost motenj srčnega ritma pogost pojav pri potapljanju=hiperventilacija (nehoteno hitro dihanje) → znižanje CO2 v krvi (alkaloza) → nevarnost motenj srčnega ritma

2010-2013: 561 smrti 80% smrti pri potapljačih: v starostni skupini 40-60 let

Bolezni srca in žilja so na 2. mestu vzrokov smrti (za utopitvijo) Večinoma med. dokumentacija ni znana, najpogostejši med. razlog AH in srčno-žilne bolezni. The numbers in Table 1.4-1 represent only the number of cases with known medical conditions. The medical history was not known for many cases and some of those who were reportedly healthy may have had undiagnosed hypertension, heart disease or diabetes, as is often the case in the general population

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA kronično zvišan krvni tlak razmejitvene vrednosti: v ambulanti ≥ 140 in/ali ≥ 90 mmHg doma ≥ 135 in/ali ≥ 85 mmHg po svetu: > ¼ odraslih oseb, s starostjo se pojavnost povečuje Slovenija (podatki l. 2009): vsak 2. odrasel prebivalec (cca. 600.000 ljudi) ‘‘tihi ubijalec‘‘ → okvare organov (srce in ožilje, ledvice, možgani, oči) primarna AH sekundarna AH

Zdravljenje - CILJ je čim večje zmanjšanje srčno-žilnega tveganja, kar dosežemo z nadzorom krvnega tlaka ter drugih dejavnikov tveganja za nastanek bolezni srca in žilja.

Zdravljenje arterijske hipertenzije Nefarmakološko dokazano na znižanje RR vpliva najbolj: znižanje telesne teže zmanjšanje vnosa alkohola povečanje fizične aktivnosti, predvsem aerobne zmanjšanje vnosa soli (<5g/dan), povečanje uživanja sadja, zelenjave prenehanje kajenja Farmakološko (zdravila – 5 skupin)

Arterijska hipertenzija in potapljanje izključiti vzroke sekundarne AH (redki, potencialno ozdravljivi) večina ostalih potapljačev s primarno AH: dober nadzor krvnega tlaka brez zapletov AH (bolezen srčnih žil) potop ob normalnem krvnem tlaku zdravila in potapljanje zaviralci beta (potapljanje v hladni vodi) diuretiki (opustiti na dan potapljanja) MOŽNO JE VARNO POTAPLJANJE

BOLEZEN KORONARNIH ARTERIJ najpogostejši vzrok nenadne smrti pri populaciji > 40 let = srčna kap srčno-žilne bolezni ≈ 40% smrti Slovenija: 7500, EU: 4,35 milj. oseb letno več kot vse vrste raka skupaj!

Ateroskleroza (poapnenje srčnih žil) kronična bolezen žil, napreduje s starostjo DEJAVNIKI TVEGANJA: kajenje povišan holesterol povišan krvni tlak sladkorna bolezen povečana telesna teža srčno-žilne bolezni v družini

Nenadna tromboza (strdek) zapre pretok krvi=srčni infarkt

Cilj: čim hitrejša vzpostavitev krvnega pretoka v srčni žili

Urgentna kateterizacija srca

Kaj se dogaja med potapljanjem telesni napor → povečana potreba srčne mišice po kisiku → povečana pred-obremenitev srca (povečan venski dotok krvi zaradi ↑ tlaka) → povečana po-obremenitev srca (krčenje žil zaradi hladnega okolja) → povečano delovanje simpatičnega živčnega sistema: povečan srčni utrip, tveganje za nastanek motenj srčnega ritma

Napotki Potapljači > 40. let, brez znane koronarne bolezni: ocena tveganja za srčno-žilne bolezni (tabele) veliko in zelo veliko tveganje za srčno-žilne dogodke: obremenitveni test Potapljači z znano koronarno boleznijo/sumom nanjo: načeloma potapljanje NI priporočeno! težave prisotne (prsne bolečine, težka sapa, nelagodje v prsih med naporom) diagnostika in zdravljenje ni zaključeno nevarnost poslabšanja – napad angine pektoris, srčni infarkt

Napotki Potapljači po koronarnem dogodku - srčnem infarktu in intervenciji na koronarnih žilah: cca. 6 -12 mesecev brez potapljanja pred ponovnim potapljanjem: ocena telesne zmogljivosti, prekrvljenosti srca: obremenitveno testiranje ocena delovanja srčne mišice - UZ srca pozor povečanega tveganja krvavitev (zdravila proti strjevanju krvi) Potapljanje=telesni napor, zlasti plavanje proti toku!

SRČNE ZAKLOPKE Vzroki okvare zaklopk: prirojene bolezni starostna okvara (degeneracija): > 65.-70.let vnetje na zaklopki revmatična bolezen (zelo redko v zahodnih državah) huda poškodba prsnega koša (čelno trčenje z avtomobilom)

Bolezni srčnih zaklopk in telesna aktivnost (potapljanje) blage stopnje (blaga stenoza, blaga regurgitacija): brez zadržkov, načeloma ne delajo težav zmerne stopnje (zmerna stenoza, zmerna regurgitacija): če ni težav, strukturnih sprememb na srcu, motenj srčnega ritma: ni zadržkov hude stopnje (huda stenoza, huda regurgitacija): ocena pri kardiologu

Prolaps mitralne zaklopke 2-4% populacije v večini primerov NI nevarno stanje! možni spremljajoči pojavi: občutek razbijanja srca, preskakovanja srca, prsne bolečine redko (v 5-10%): pomembno puščanje zaklopke, ki počasi napreduje, da je potrebno zaklopko operirati

Prolaps mitralne zaklopke - potapljanje praviloma ni zadržkov če so težave (hitro, neenakomerno razbijanje srca, prsne bolečine, težka sapa): potapljanje odložiti diagnostika, zdravljenje

Potapljanje po srčni operaciji najpogostejše srčne operacije: premostitev srčnih žil (bypass-i) poprava ali zamenjava srčnih zaklopk potapljanje načeloma možno cca. 6 mesecev po operaciji če ni zapletov dobra telesna priprava ! zdravila proti strjevanju krvi Glede na telesno pripravljenost, rehabilitacijo

Miokarditis- vnetje srčne mišice najpogosteje virusno večinoma popolna ozdravitev (smrtnih primerov <2%) lahko pa pripelje do hudega srčnega popuščanja in smrtnih motenj srčnega ritma Dilatativna KMP, Tx srca! MR srca

Miokarditis - napotki vsaj 6 mesečni počitek (brez telesnih aktivnosti, vključno potapljanja!) pred ponovno telesno aktivnostjo: kardiološki pregled med prebolevanjem viroze in/ali ob vročini: NE BITI TELESNO AKTIVEN !

Motnje srčnega ritma

prezgodnji srčni utripi (ekstrasistole) 60-100/min normalen srčni ritem prezgodnji srčni utripi (ekstrasistole) Hitro bitje srca-TAHIKARDIJA 100-150/min neredno hitro bitje - atrijska fibrilacija najpogostejša motnja ritma v odrasli dobi, narašča s starostjo! 40-60 let: 2,3% Občasni pojavi (=paroksizmalna AF = v napadih), Sprožilci: kajenje, alkohol, kafein, tudi potapljanje, Trajno prisotna (=kronična ali permanentna AF) 150-200/min redno hitro bitje - (PSVT v ožjem pomenu) mlajša populacija (20-30 let)

Motnje srčnega ritma težave različne v ozadju: potapljanje: resna srčna bolezen (koronarna bolezen, povišan krvni tlak, bolezni zaklopk, bolezni srčne mišice,…) brez srčne bolezni sprožilci potapljanje: načeloma varno, če ni v ozadju srčne bolezni in je motnja ritma dobro nadzorovana (zdravila, poseg)

Ukrepi pri motnjah srčnega ritma zdravila za preprečevanje napadov motnje ritma, za uravnavanje srčne frekvence ablacijski posegi zdravila proti strjevanju krvi tveganje možganske kapi in drugih zapletov zaradi krvnih strdkov! potapljanje: tveganje krvavitve (barotravma, dekompresijska bolezen, poškodba) VARNO potapljanje! pozor pri izenačevanju tlaka! redne kontrole gostote krvi 60 let : 4,5% / leto

Potapljanje s srčnim spodbujevalnikom kakšna srčna patologija je v ozadju? kakšne so težave? ocena kardiologa (obremenitev) rekreacijsko potapljanje lastnosti srčnega spodbujevalnika polnitev s smolo delovanje do 30 m globine in pri nenadnih spremembah tlaka Ustrezen porast srčne frekvence Potapljanje s kardioverterjem-defibrilatorjem: NI priporočljivo!

Odprto ovalno okno (PFO) pogost pojav: 25%populacije potapljanje: Valsalvini manevri sprožijo prehod krvi z mehurčki dušika iz desnih v leve srčne votline in nazaj v krvni obtok → nevarnost embolije, dekompresijske bolezni (v praksi redka: 0,005-0,08% potapljačev) Priporočila: uporaba ‘‘blažjih‘‘ metod za izenačevanje tlaka (brez napenjanja trebušnih mišic) počitek po potopu!! (30-60 min največje izplavljanje zračnih mehurčkov) Normalno je tlak v levih votlinah višji, neposredno po napenjanju - posledično povečanem prilivu venske krvi pa obratno! Priporočila niso jasna, pri katerih potapljačih potrebne presejalne preiskave – namreč dekompr.bolezni je zelo malo!! Priporočila: po nevrol.zapletih,

Povezava med dekompresijsko boleznijo in PFO ni povsem jasna! London Hyperbaric Medicine

Percutaneous closure of patent foramen ovale for the secondary prevention of recurrent paradoxical embolism in divers NICE interventional procedure guidance [IPG371] Published date: December 2010 Current evidence on the efficacy of percutaneous closure of patent foramen ovale (PFO) for the secondary prevention of recurrent paradoxical embolism in divers is inadequate in quality and quantity, and the evidence on safety shows that there is a possibility of serious complications. Therefore this procedure should only be used with special arrangements for clinical governance, consent and audit or research.

Ultrazvočna preiskava s kontrastom Ultrazvočna preiskava s kontrastom skozi požiralnik (TEE)

Napotki za domov Pred pričetkom potapljanja priporočljiva ocena telesne zmogljivosti: če ste stari >40 let in telesno neaktivni, z dejavniki tveganja Srčni bolniki: veliko srčnih bolezni ni nevarnih, ne predstavljajo zadržka za potapljanje! pred potapljanjem: priporočljiva ocena s strani kardiologa, individualna obravnava če so težave prisotne (angina pektoris, težka sapa, napadi motenj srčnega ritma): potapljanje odsvetovano!

HVALA ZA POZORNOST

Dvolistna aortna zaklopka 0,5-2% populacije lahko povezana z drugimi nepravilnostmi žilja (50%) genetska nagnjenost (mutacije različnih genov) 9% pojava pri sorodnikih 1. kolena Če ni hude okvare delovanja aortne zaklopke/razširitve aorte (<4 cm): NI omejitve telesnih aktivnosti (Valsalvini manevri med potapljanjem – nevarnost nenadne razširitve aorte) Presejalni testi: niso na voljo

Prirojene srčno-žilne bolezni Marfanov sindrom Razširitev prsne aorte Potapljanje odsvetovano pri razširitvi > 4cm (nevarnost Valsalvinih manevrov med potapljanjem – nenadna razširitev aorte) Genetska bolezen, ki prizadane vezivno tkivo: dolge okončine, prsti, fleksibilni sklepi, luksacija leče, zgodnji glaukom, katarakta,..

Preprečevanje okvar organov zaradi AH: srčnih žil ledvic oči možganskih žil Nujna stanja pri arterijski hipertenziji možgansko žilna: hipertenzivna encefalopatija, možganska kap, znotraj možganska krvavitev srčna: dissekcija aorte, pljučni edem, akutni koronarni dogodek ledvična: akutni glomerulonefritis, po presaditvi ledvice prebitek kateholaminov: feokromocitom, interakcije zdravil, odtegnitvena hipertenzija